指南告诉我们全部了吗？
• 1、中危患者，如何权衡利弊？ • 2、血流动力学稳定，但有顽固性低氧血症者？ • 3、高危，但有明显出血风险的患者，如何权衡？ • 4、病情危重而无法确诊的疑诊高危肺栓塞，能溶栓吗？ • 5、有无其他简单的指标能帮助我们权衡利弊？
中危肺栓塞，如何权衡溶栓与否？
程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.
• 是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预 后及出血风险的评估
–对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（Grade 1B）
急性肺栓塞治疗
导管抽吸或粉碎术 • 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。 • 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重 没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 肺动脉血栓切除术 • 大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。 • 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重 没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 腔静脉阻断-腔静脉滤器 • 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝 治疗血栓再发者（证据级别：2C）。
程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.
(3)胸部X线片示明显肺动脉缺支，肺血不对称(透过度不同)， 一侧膈肌明显抬高，气管移位，而肺阴影或胸腔积液并不 一定反映病情严重，多为外周肺动脉栓塞的表现。 (4)CT肺动脉造影显示右心室内径 / 左心室内径≥0.9。超声心
表1 根据急性肺栓塞早期死亡风险的分层
对于静脉溶栓，指南告诉我们
• 低危--------不需要
• 中危--------争议 • 高危--------利大于弊？
获益： 更快缓解症状 稳定呼吸、循环功能
降低右心室损伤
改善运动耐量 防止肺栓塞复发 提高生存率
风险： 出血
Jaff MR, et al. Circulation 2011; 123:1788–1830.
不可行
立即行CTPA
可行
超声心动图
提示右室超负荷
无
有
CT可行，或 病情允许
CT
寻找其他原因
其他检查不可行， 或病情不稳定
阳性 PE特异性治疗 考虑溶栓/或栓子切除
阴性 寻找其他原因
ESC急性肺栓塞诊治指南
疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？
疑诊高危肺栓塞
不可行
立即行CTPA
可行
超声心动图
提示右室超负荷
PTE溶栓治疗
• 对所有PE患者，应进行快速的危险分层（Grade 1C）
–明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗
• 除非存在出血的主要禁忌证（Grade 1B） • 由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施
–某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建 议给予溶栓治疗（Grade 2B）
LMWH优于UFH （2C）
UFH优于LMWH（2C）
IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整 剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。 需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别： 1B）。
不能压迫部位的穿刺
心肺复苏 顽固性的高血压 活动性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性消化溃疡
急性肺栓塞治疗
低血压没有高出血风险
证实为非高危肺栓塞
溶栓治疗
SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C） 联合华发林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）
出现血压下降
肾功能正常
严重肾功能衰竭
急性肺栓塞溶栓利与弊
急性肺栓塞治疗---溶栓
全身和局部溶栓

大多数PE患者，不需使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗

(证据级别：2B)

建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C）

接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静
滴（证据级别：2C）
无
有
CT可行，或 病情允许
CT
寻找其他原因
其他检查不可行， 或病情不稳定
阳性 PE特异性治疗 考虑溶栓/急性肺栓塞诊治指南
关于猝死病例的“盲溶”问题
非创伤性猝死中有10%因PTE所致 • 低血压、酸中毒或心脏骤停 • 伴有右心衰竭 • ECG显示电机械分离型心跳停止（无脉性电活动） • 院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE —— 无其他原因可以解释，应疑及PTE可能 —— 立即静脉注射50mg负荷量 rt-PA
• 从两个方面考虑： (1)中危病情是偏重还是偏轻？ (2)出血的风险是偏大还是偏小？ • 病情偏重和出血风险较小的患者应多考虑 溶栓治疗； • 反之，病情较轻和出血风险较大的患者应 多考虑抗凝治疗。
中危：何为病情偏重？
(1)明显呼吸困难，焦虑，发绀；颈静脉充盈，静息呼吸频率 >26次/min，心率>110次/min，三尖瓣反流杂音，肺动脉关闭 音(P2)亢进，肝脏肿大，明显下肢水肿或合并其他心肺疾病。 (2)心电图提示急性右心室扩张，如电轴右偏明显，完全性或不 完全性右束支传导阻滞，S1Q3T3型，广泛右胸导联(V1~4)T 波倒置。
动图反映右心功能不全征象≥2项(如右心房室扩大、室间
隔左凸、肺动脉压升高及室壁运动功能减退等)。 (5)动脉血氧分压<70 mmHg(≤60岁)； ≤65 mm Hg(>60岁)。
程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.
疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？
疑诊高危肺栓塞
Kuisma M, et al. Eur Heart J. 1997, 18(7):1122-8.
几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。
凝血系统 出血
纤溶(fibrinolytic)治疗的禁忌证
出血性脑血管意外 6个月内缺血性脑血管意外 中枢神经系统损伤和肿瘤 3周内主要器官损伤/手术/头部损伤 最近一个月消化道出血 6个月内有短暂缺血性脑血管意外
•对于立即危及生命的高危 PE患者，上述绝对禁忌证也 被视为相对禁忌证。
口服抗凝药 怀孕或产后1周内