护理人员职业暴露登记表
姓名________性别_____年龄/职龄_________部/职别_________________
基本情况
暴露方式
发生时间、地点：
(一)接触暴露
(二)针刺或锐器割伤
乙肝疫苗种史有口无口
1、皮肤(1)无破损口(2)有破损口
1、何种器械空心针口实心针口刀片口其他
HBsAb( ) HBsAg( ) HBeAg( )
5、污染物来源(1)血液口(2)何种体液(3)其他__________
3、污染物来源(1)血液口
(2)何种体液(3)其他__________
暴露后紧急处理：口肥皂液口清水冲洗口挤出伤处血液口消毒药物口局部包扎冲洗时间
暴露后预防性治疗方案
评估与随访
1、是否需要预防性治疗是口否口
评估(由感染管理科填写)：
2、黏膜(1)眼口(2)口腔㕸 (3)鼻腔 口
一年内职业暴露史有口无口
3、暴露时间
____________min
2、损伤程度(1)表皮擦伤、针刺口
(2)伤品较深、有血迹口
既往暴露是否按常规处理是口否口
4、接触面积
__戴护目镜口戴口罩
口戴防护手套其他_____
2、用何种药物及用量
暴露源严重程度
患者姓名
性别
项目
结果
住院号
年龄
3、开始用药时间
即刻
确诊时间
4、停止用药时间
6周
临床诊断：口乙型肝炎口丙型肝炎
口HIV感染口梅毒其他_______
5、毒副作用
12周
6、中断用药：无口有口时间：
6个月
暴露者签名
暴露见证人签名
填报人签名
填表时间
注：此单一式三份：①科室，②感染管理科，③护理部