超声介入基础一、介入性超声在妇产科的应用概况现代医学影像方法能应用于临床各种介入诊疗技术，实时超声成像则是唯一能动态观察到各层次的解剖结构、病灶以及介入进针过程的最佳影像方法，且图像清晰、敏感度高、无x线损伤、操作简便、费用低廉。

超声引导下介入性穿刺治疗在临床医学中占有重要位置，在妇产科领域更是具有广泛的应用价值，穿刺成功率高，并发症较少，与剖腹手术或腹腔镜手术比较创伤小，可重复使用，经济，相对安全可靠，成为现代妇科与产科的诊断和治疗的重要手段。

60年代用A型超声为羊膜腔穿刺定位；70年代用穿刺探头引导羊膜腔穿刺获得满意的结果；80年代在超声引导下卵泡穿刺取卵，盆腔肿块穿刺，异位妊娠（也称宫外孕）胚囊穿刺获得成功。

随着高频阴道探头技术的发展，采用阴道超声引导的阴道后穹隆穿刺为介入性超声在妇产科的应用开辟了新的途径。

介人性超声在妇产科应用范围很广，有些已普遍开展，有些尚处于研究阶段。

产科方面应用于取绒毛、羊水、胎儿血及胎儿组织进行各种测定，以了解胎儿有无先天性缺陷、代谢性疾病、遗传性疾病及评价胎儿在宫内状况，是产前诊断的一个重要方面；对某些胎儿疾病可进行宫内治疗如胎儿输血、胎儿宫内穿刺、宫内引流等，以减少某些疾病对正常组织、脏器的压迫、维持胎儿基本正常状态，争取分娩后行手术或其他治疗。

妇科方面对某些疾病可作超声引导下穿刺治疗，行盆腔肿块穿刺、活检进行细胞学、组织学的诊断等。

生殖内分泌方面应用于体外授精过程的取卵、减胎以及并发症的处理等。

二、穿刺探头(一)常用穿刺探头的基本特性用于穿刺的探头种类较多，不同类型的探头，其性能、作用亦不尽相同，选择时以能适合各种部位的穿刺需要为原则。

穿刺用探头由探头与导向器(附加穿刺针导向装置)两部分组成。

1．探头(1)线阵探头：此型探头可动态聚焦，成像清晰，图像质量较高，图像呈长方形，探头较其它类型大，穿刺时便于把持，稳定性好。

缺点是探头底面较宽，灵活性差。

(2)相控阵探头：比线阵扫描探头在技术上更精密复杂，可以作扇型扫描或聚焦声束扫描，故图像质量更高。

图像呈扇型，图像两侧质量稍差，且稳定性不如线阵探头。

(3)凸阵探头：显像方式呈扇型，扇面最大夹角达90度，更适合于浅表与深部的穿刺。

探头接触面介于线阵和相控阵探头之间。

(4)机械扇型探头：图像呈扇型，扇面最大夹角达90度。

图像边缘的质量较高。

探头体积较相控阵探头大，便于穿刺时把持，底部接触面小。

但此型探头无动态聚焦，图像欠稳定。

(5)阴道探头：扫描夹角可达240度，适用于经阴道穿刺。

2．导向器超声探头的扫描厚度仅数毫米，穿刺时若穿刺针稍微偏离扫描平面，显示器上即不能显示出针体反射，所以徒手操作难以准确地掌握穿刺角度与深度。

在探头上附加导向器，可以保证穿刺针沿预定的穿刺角度与深度进入扫描平面，刺中目标，并可实时监视穿刺全过程，从而提高了穿刺的准确性和可靠性。

导向器须具备下列条件：，以保证穿刺无偏移。

3cm针槽长度大于(1)．(2)针槽口径须能适合不同规格的穿刺针；穿刺针移动时，不能有晃动或阻力感。

针槽装置有四种类型：①导向器附有不同规格的针槽，使用某种规格的穿刺针，则选用相应规格的针槽置入导向器。

②导向器上有数条平行的针槽(监视屏幕上分别有相应的引导线)，穿刺时，只需将穿刺针插入相应规格的针槽。

③导向器的针槽口径可按需调节。

④导向器的针槽盘含多条不同规格的针槽，针槽盘可旋转，按需要将与穿刺针相应规格的针槽转人针道。

(3)应具有角度控制调节装置：有两类，一类是固定式，即只有一种进针角度；另一类是可调式，可选择不同角度进针。

(4)容易将针安人与卸离导向器。

(二)穿刺探头的种类和应用原理1．专用线阵扫描穿刺探头(1)中央槽沟式：探头的中央制成“V”字形引导槽，其尖端处的晶片缺如，在图像上出现垂直暗带。

穿刺角允许有10。

范围内的变动。

该穿刺探头是利用探头的中心暗带进行定位，将穿刺目标移至暗带的进路上，测量体表至目标的距离后即可穿刺。

定位操作十分简便，宜于穿刺较浅表的目标，并以较小的角度和较短的距离进入目标。

这种专用穿刺探头价格较贵，且探头中心晶面缺损易影响图像的分辨力，尤其当肿块较小时，因图像不清而致定位困难；穿刺针垂直穿入时，亦因暗带影响而致针体显示不佳。

此外引导槽不能固定穿刺针，准确穿刺依赖于操作者的熟练经验。

(2)侧进式：将“V”字形引导槽移至偏离中心的位置，并加辅助晶片，改善了探头中心的分辨力。

引导槽上还增加了具有角度调节装置的导向器，部分探头可在+20度～～5度范围内调节，有的可达40度，并根据穿刺目标选定最佳的穿刺角度与深度，在显示器上标出相应的引导线。

不同规格的针槽可固定相应的穿刺针，使穿刺针沿预先确定的引导线前进，因此准确性较高。

2．附加导向器的穿刺探头利用普通探头，将导向器安装在探头长轴的一端或侧方，引导穿刺针进入穿刺目标，不但扩大了普通扫描探头的效用，也节省了购买专用穿刺探头的费用。

这种方法可应用于多种探头，几乎所有的扇形扫描探头均可使用。

探头接触面小，而导向器又接近探头中央，故最适用。

普通探头安装导向器后，穿刺针在探头接触面下方扫描平面之间，有1～2cm针体在显示器上呈无反射的扫描盲区，致使穿刺针进入皮肤后，有一段在显示器上无法显示的针体长度。

不同类型的探头，其扫描盲区宽度不同。

扫描盲区愈宽，穿刺角度愈小，则穿刺针的无反射长度愈长，导致远离穿刺目标，降低穿刺准确性。

反之扫描盲区愈窄，穿刺角愈大，则穿刺针的无反射长度愈短，从而接近穿刺目标，提高穿刺的准确性。

扫描盲区有时还会造成定位穿刺的困难，故设置穿刺引导线时，必须考虑到扫描盲区的因素。

通过加压以及改变探头位置，常可避开障碍物，获得较理想的穿刺部位。

另外导向器宜安装于扫描盲区较窄的探头，同一探头宜选择扫描盲区较窄的部位安装。

经验证明，导向器安装后扫描盲区小于1cm者，穿刺导向效果佳，大于lcm则效果差。

(1)扇型穿刺探头：穿刺时，将导向器安装在与扇型探头扫描平面的一侧。

根据穿刺目标，选择最佳的穿刺角度，在显示器上标出穿刺引导线后，移动探头，使穿刺目标显示在穿刺引导线上。

(2)端进式线阵和凸阵穿刺探头：导向器安装在探头长轴的一端，与扫描平面相平行，只适用于扫描盲区小于lCm的探头。

有的凸阵扫描探头，探头接触面较宽，扫描盲区极小，安装导向器后，亦能获得类似扇型探头的穿刺效果。

(3)侧进式线阵和凸阵穿刺探头：对于扫描盲区较宽(>1．Ocm)的线阵或凸阵探头，导向器安装在探头长轴的一侧，针体长轴与探头扫描平面交叉成一定角度，针体离开扫描平面即无回声，显示器只显示部分针体回声。

穿刺深度随穿刺角度的减小而增加，经计算与实践证明，因近似于垂直穿刺，与端进式相比较接近目标。

穿刺时控制穿刺深度即能较准确地刺中目标。

其缺点是荧光屏只能见到部分针体回声，且由于探头的宽度效应，针体回声模糊。

另外，在穿刺到达扫描平面时，盲区虽小，但因穿刺角度小，有较长一段穿刺针不显示。

(三)穿刺探头的消毒灭菌超声引导穿刺可看作是较小的手术，消毒灭菌方法应与手术常规一致。

目前穿刺探头的消毒采用液体浸泡、包裹隔离与气体熏蒸三种方法。

附加的导向器应从探头上卸下另外消毒，金属导向器可用高压消毒，塑料制品可用消毒液浸泡。

如果用前向附加器，以灭菌的塑料外壳覆盖探头，可解决灭菌问题。

近探头的电缆可用灭菌膜包裹。

1．液体消毒法消毒液有洗必泰、乙醇、新洁尔灭、2％戊二醛溶液。

浸泡前必须确认探头防水，液体无损探头表面。

不同厂家的探头，其密封性能和使用材料不同，必须严格遵守说明书的规定。

仅有少数特制探头允许浸泡，取出后立即用清水纱布擦拭干净，即可备用。

有一些探头可部分浸泡，但探头与导线的连接处不防水，不能用液体消毒的探头部分与导线用灭菌包膜包裹。

2．包裹隔离法某些探头不能浸泡，操作时可利用消毒好的塑料袋、塑料薄膜或普通外科手套，将穿刺探头包裹密封隔离，探头表面与包裹物之间应涂以耦合剂。

3．气体薰蒸消毒法将探头连同导线置于密封器皿中，用环氧乙烷或甲醛气体在常温常压下薰蒸12～24小时。

较简便的气体薰蒸消毒法为甲醛溶液加高锰酸钾结晶。

具体方法如下：(1)将探头的插电极部分用塑料袋包上(避免损坏金属部分)，置于消化熏蒸箱的隔板上。

(2)在盛器(如换药碗等)内，先注入40％甲醛溶液4ml，再放人高锰酸钾结晶2g。

迅速将盛器置于隔板下，关上箱门。

(3)甲醛与高锰酸钾混合后即起反应，约5秒钟后产生白色气雾，内含次氧乙酸及甲醛蒸气，均具灭菌作用。

探头经熏蒸45分钟取出后，用灭菌生理盐水、纱布擦拭干净备用。

三、穿刺针目前适合各种临床需要的穿刺针多达三十余种。

现将穿刺针的基本结构、规格、型号介绍如下。

(一)穿刺针的基本结构穿刺抽吸活检用针一般由不锈钢针管和针芯两部分组成，两者密切相配，穿刺针又可分针尖、针干和针座三段。

1．针尖可分两类：(1)针管与针芯长度相齐，两者配合共同构成针尖的斜面，如普通的PTC针。

(2)针芯略长于针管，致使其尖部外露，超出针管口l～2mm。

针尖的外形呈矛刺状或三棱针形。

2．针干针的主体为针干或称针管，由不锈钢管制成，长度12～35cm不等。

理想的针管由超薄壁无缝钢管制成，以便使外径较细而内径相对较宽，利于抽吸。

3．针座针座也称针柄，便于用手持针和接注射器。

针座的外形可根据临床需要而改变。

(二)穿刺针的规格1．外径和内径国产穿刺针以号数表示外径，如6号、7号、8号、9号、12号、14号、16号，它们分别代表针管外径为0．6、0．7、0．8、0．9、1．2、1．4、1．6mm的穿刺针。

国际通用的穿刺针管外径以Gauge(G)表示，其前冠以数码，如23G、18G等。

与国产规格号数相反，G的数码愈大，针管外径愈细。

为便于查阅，现将国产针号外径与国际通用规格的关系列表于下，见表17一1-1。

2．长径为适应不同的临床需要，穿刺针的长度规格亦各异。

常用穿刺针长度15cm，阴道穿刺长度为35cm。

3．针型针型系指穿刺针的类型，依其外形与临床用途而有许多种，与介入性超声关系比较密切的有：(1)普通穿刺针(PTc针，斜面型25度～30度)：其特点是穿刺针管与针芯等长，两者配合并在远端共同组成斜面形针尖。

这是临床上最常用的穿刺针型，由于针尖呈斜面，进针阻力较小，使用方便。

羊膜腔穿刺、脐带穿刺及卵巢囊肿穿刺一般用PTC针。

(2)多孔穿刺针：这是为液体抽吸引流而设计的穿刺针型。

其外形基本上与斜面形针尖的普通穿刺相同。

在针管远端有2～4个侧孔，配有针芯。

临床一般选用9～16号(16～20G)斜面形穿刺针。

多孔穿刺针抽液最大的优点是其抽液效率较相同针号的普通针显著提高。

液流中断、阻塞的机会很少，有利于大量抽吸和灌洗，尤其适合于普通穿刺针抽吸有困难者。

此针可以高温消毒，便于多次重复使用，操作较简便。