体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×” 表示，肛温以蓝“○” （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制 于体温单35－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下， 不再与前次和下次测得体温相连。
（5）药物或物理降温30分钟后测量的体温以 “○”表 示，划在降温前温度的同一纵格内，以蓝虚线与降温前 温度相连。
内一科 吴亚琴
一、概 念
临床护理文书：指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符 号、图表等资料的总和，是护士 在观察、评估、判断患者护理问 题，以及解决患者问题而执行医 嘱、护嘱或实施护理行为过程的 记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单 护理记 护理评 录单 估单
二、护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或 复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理 工作管理规范》），护理文书管理相关制度 （《临床护理文书规范》）和《临床护理技术 规范》的具体实施，是重要的法定资料。
书写权限要求
5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应 当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照 规定的内容录入并及时打印、手写签名。
注意事项
在体温单40～42℃横线之间填写入院于＊时来分、整 点入院填写入院于＊时整，转入（应写“转入＊＊科于 ＊时＊分”，转出科不写“转出”）、死亡于＊时＊分， 除手术、分娩和出院（上午出院统标记于10点栏内）不 写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外 出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相 连，同时请假条入病历保存。
量3天改测1日1次。 一般病人常规入院前3日每日测量2次体温，后改测1日1次。 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
三、基本要求
护理电子病历使用安全
1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电
子病录入。 3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，
护理记录系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保 存和避免误删。 4、体温单、护理记录单等护理文书满页打印。 5、如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或 责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内 容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录， 可以续写。 6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好 本人工号密码，避免泄露。
医嘱单
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名
（科室自行保管半年，以备查）
Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现 长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在
长期医嘱单上。
医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有 的医嘱自动停止。
临时医嘱单
（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量 记录：量/ C，如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如： 3000/ C+。
大便
（1）单位：克（g）或次/日。
（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（3）其他情况： 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后 大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E表示自行排 便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一 次。 “※/E”表示灌肠后大便多次 “※”表示大便失禁 “☆”表示人工肛门
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、 性别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
日期
一般项 目栏
住院 天数
手术 天数
日期
①住院第一日填写格式为 --年--月--日 （例如：2007-05-01) ②其余6天，只填写日期填写 --日 ③遇到新的月份和新加页填写 --月--日（03-26） ④遇到新的年度，写 --年--月--日
体重
（1）单位：千克（kg）。 （2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记 录。 （3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测 体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
空格栏
可填写需要增加的观察内容和项 目，如记录管路情况、腹围。
长期
医嘱单
临时
护理记录单
护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者 住院期间护理过程的客观记录。
眉栏填写：
科室、病人姓名、性别、年 龄、床号、住院号、诊断、入院 日期
项目栏：
意识 ：清醒、嗜睡、昏 睡、昏迷 、意识模糊、谵妄 状态等等。
脉搏
呼吸
体温
直接录
血压
Spo2
护理记录单
吸氧： 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并 记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
二、护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依映患者病情发展和动态变化， 反映患者住院期间的医疗护理过 程。
二、护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递 患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变 化、制定医疗护理方案的重要依据。 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员 在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务 和实行某种患者安全管理的护理行为。
护理记录单
出入量： 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时写明颜色、性状。
总结出入量： 除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内 在小结和总结处红线标识 书写在体温单前一日的出入量空格内 及时报告医生
护理电子病历质控规范
1、病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签 名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长或专人。病 危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名）， 一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在 出院日内完成。
2、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后 病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退 回病历，方可修改。
体温测量的频次
新入、转入病人每日2次测量体温，连续三天，正常改为1日1次； 危/重病人每日测量6/3次，根据病情变化随时测量； 低中热病人每日测量3次体温,正常后连续测量3天，改测1日1次； 中热病人每日测量4次体温,正常后连续测量3天，改测1日1次； 高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温，正常后连续测
4、书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改， 对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨， 并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方 法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。
6、护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。
基本要求
1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中 文译的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统 一，表述准确，语句通顺，标点正确。
要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执 行。
临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。 若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执 行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
书写文字要求
1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。 2、书写应当使用中文、医学术语和通用的 外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。
书写文字要求
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法 定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、微米um、升L、毫升ml 、千克kg 、克g、毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱 m4m、H书g 写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间、 签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 （注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记 录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次，相 邻的脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在 体温符号外划“O”。
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用 红直线填满。
（4）起博心率用“H”表示。
呼吸
（1）呼吸在相应的栏内用蓝圈○表示。使用呼吸机 患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横 线下顶格用蓝笔画R ，相邻的 R 之间不连线。 （2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃以下相应时 间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。