胺碘酮在心律失常中的应用
1.胺碘酮的药理作用
胺碘酮是多通道阻断剂，可表现出Ⅰ-Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用。
包括①轻度阻断钠通道②阻断钾通道③阻断L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极④非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠脉，增加血流量，减少心肌耗氧量，扩张外周动脉，降低外周阻力。
胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢，半衰期长，且个体差异大。
胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房，房室结和房室旁路传导，延长心房肌，心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁道前向和逆向有效不应期。
2．胺碘酮在房颤中的应用
多中心临床试验证明，在心肌急性缺血或急性心梗或心功能障碍时，其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤的首选药物。
2．1胺碘酮转复房颤
当房颤导致急性心衰，低血压，心绞痛恶化，或心室率难以控制，尤其是房颤经房室旁道前传引起的快速心室率时，应立即实施复律。
影响或决定房颤复律成功与否的关键因素之一是其病程。
七天上下是划分阵发性或持续性房颤的界限，无论是七天以上或以内，胺碘酮都是充分证实有效的转复药物。
在重症心血管病合并房颤，Ⅰ类及部分Ⅲ类药物相对禁忌使用，胺碘酮可作为首选复律药物。
2.2胺碘酮用于房颤后维持窦律
2.2.1胺碘酮在房颤复律后维持窦律的效果
多数抗心律失常药物在6-12个月时能够保持窦律者不及50％而胺碘酮仍有50％－70％可以维持。
国内临床经验表明，对房颤往往只需较小剂量即可保持窦律，如200mg 隔日1次或200mg/d,每周5天。
若是应用某个维持剂量仍有发作，可以适当短期增加剂量，以后给予新的维持量。
用药期间如果仅有偶尔发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可继续原剂量维持。
2.2.2控制房颤发作或控制心室率的选择
AFFIRM试验明确指出对于阵发性或持续性房颤，控制房颤发作并不比控制心室率更好，控制心室率还可减少药物不良反应。
2.3胺碘酮控制房颤心室率
房颤不能转复或无需复律时，应将心室率控制到合理范围，首选药物是β－阻断剂或钙拮抗剂。
心功能降低时洋地黄最为合适。
胺碘酮虽也可降低房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，而且与华发令等药物有相互作用，推荐类别为Ⅱ
b
2.4胺碘酮治疗房颤的进展
研究表明，胺碘酮与β－阻断剂合用，心脏死亡，心律失常及猝死相对危险均较单用其一明显降低，已使用β－阻断剂的患者，发生房颤需加用胺碘酮，无需停用β－阻断剂。
伊贝沙坦与胺碘酮合用预防房颤复发的临床试验发现，两者合用可使维持窦律者明显增多，未发房颤者的生存率明显高于复发者。
3胺碘酮在快速室性心律失常中的应用
3.1胺碘酮用于快速室性心律失常的急性治疗
静脉胺碘酮的适应症为控制血流动力学稳定的单形性室速，不伴QT间期延长得多形性室速，和未能明确诊断的宽QRS波心动过速。
在严重心功能受损的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药。
本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到。
静脉胺碘酮应首先使用负荷剂量，在不短于10分钟的时间内缓慢静注，继之静脉维持。
静脉胺碘酮的使用最好不要超过3－4天。
胺碘酮已被证明可改善院外心肺复苏患者的入院存活率，因此用于持续室速和室颤可改善电复律的效果。
静脉胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。
静脉使用胺碘酮时，除注意观察疗效和可能出现的副作用外，应详细记录当日静脉剂量，口服剂量，当日总剂量，累计剂量，血压，心率，心电图的重要指标以及详细的病情和实验室检查资料。
3.2胺碘酮用于快速室性心律失常的慢性治疗
对于已有恶性室性心律失常病史的患者，埋藏式心脏转复除颤器ICD应作为首选。
如果没有条件置入ICD目前认为应选用胺碘酮治疗，单用其无效或疗效不满意者可以合用β－阻断剂。
3.3胺碘酮用于有器质性心脏病的室早和非持续性室速
对于有器质性心脏病同时伴有频发室早和短阵室速的患者，特别是复杂室早伴有心功能不全者，首先治疗原发疾病，在此基础上β－阻断剂为起始治疗，胺碘酮可用于此种复杂室早的患者，特别适用于有心功能不全者。
如果患者左心功能不全或电生理检查诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，首选ICD.无条件置入ICD者用药物治疗首选胺碘酮;如果电生理检查不能诱发出持续性室速,治疗主要针对病因或诱因,在此基础上应用β－阻断剂.对上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁,症状明显者,可按持续性室速用胺碘酮预防或减少发作.
对此种潜在恶性心律失常患者，可直接口服负荷量直至维持治疗。
200mg,每日3次,共5-7天; 200mg,每日2次,共5-7天; 200mg,每日1次维持.
4．胺碘酮在心梗中的应用
4.1急性心梗合并心律失常的治疗
4.1.1急性心梗伴发快速室上性心律失常的治疗
急性心梗伴发房颤较常见，房颤急性发作时如血流动力学稳定可静推胺碘酮，或复律后窦律不稳定者也可静推胺碘酮，仅在心衰时静脉用毛花代C。
4.1.2急性心梗伴发室性快速心律失常
胺碘酮可用于持续单形性室速，ACC/AHA在ST段抬高心梗的治疗指南中指出，在血流动力学稳定的患者静脉注射胺碘酮为首选。
4.2急性心梗后发生心律失常的治疗
对快速室上性心律失常，特别静是房颤，胺碘酮应用与一般原则相同。
对于急性心梗后室性心律失常的患者，在整体治疗和β－阻断剂的基础上，可采用低剂量胺碘酮口服治疗包括对室速或室颤的预防性治疗，也可用于频发或复杂型室早，对于伴有心功能不全者尤为适宜。
对于复杂性致命性室性心律失常患者，也可与ICD联合应用。
但一般心梗无室性心律失常，胺碘酮未列入预防用药。
5胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用
心衰高危患者,特别是室上性心律失常发作者,从胺碘酮预防治疗中能获益.恶性
心律失常患者和无条件置入ICD者,应考虑胺碘酮治疗.但在心衰猝死一级预防中胺碘酮的防治效果与安慰剂相似,仅ICD能降低心衰猝死的死亡率.
器质性心脏病,左心功能不全,左室肥大,室内传导障碍者发生室性心律失常,只能选用胺碘酮作为防治药物,因其基本不影响心功能状态,不影响心室内传导,基本无促心律失常作用.胺碘酮用于慢性心衰合并心律失常或猝死的治疗及预防,安全性高于其他抗心律失常药物.但胺碘酮与某些抗心衰药物合用尤其与利尿剂,洋地黄联合应用有可能表现出促心律失常作用,甚至发生尖端扭转性室速.
6.不良反应
胺碘酮不良反应的靶器官:肺,胃肠,肝,甲状腺,皮肤,神经，眼，心脏，生殖系统.
6.1肺毒性最早期表现是咳嗽,随病情进展可出现发热和呼吸困难.胸片示局部或弥漫的浸润.糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药. 6.2消化系统的不良反应如恶心,食欲下降,便秘很常见,最严重的不良反应是肝炎和肝硬化..如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性凡应,应该停药.胺碘酮引起的肝炎可能是致命的.
6.3胺碘酮可致甲状腺功能低下或甲亢.甲低时用左旋甲状腺素易于治疗,而甲亢治疗比较困难.胺碘酮所致甲亢一般是甲状腺炎,所以糖皮质激素可能有效,丙基硫氧嘧啶和他巴唑可作为间接治疗.如无法停用胺碘酮,可考虑甲状腺切除术. 6.4心脏的不良反应比较少见,可致心动过缓,偶尔需要永久心脏起搏,服药期间QT 间期均有不同程度的延长,一般不是停药的指征.
6.5神经系统异常有小脑性共济失调,表现为末梢神经炎,睡眠障碍,记忆力下降,往往与药量有关,减量即可减轻或消除症状.
6.6视觉变化常见,光晕也常见,一般不影响视力,最严重但很少见的合并症是视神经炎,一旦发生必须停药.
6.7静脉推注低血压反应和诱发静脉炎.
7.具体用法
7.1房颤的治疗与预防复发负荷量:600mg/d或400mg/d,分次服用7-14天;维持量:100-300mg/d或200mg/每周5次.病情严重,房颤室率较快时,静注胺碘酮可有效控制心室率.
7.2室速或无效性室速的抢救经连续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功者:1.即刻用胺碘酮300mg静注,以5%葡萄糖稀释,于10分钟注射完毕.然后再次除颤.2.如无效可于10-15分钟后重复追加胺碘酮150mg,用法同前.3.室颤转复后胺碘酮可静脉滴注维持量.在初始6小时内以1mg/min速度给药,随后18小时内以0.5mg/min速度给药,在第一个24小时内用药一般控制在2000mg以内.4.第2个24小时及以后的维持量推荐720 mg/24h,即0.5mg/min.
对于血流动力学尚稳定的持续性室速,胺碘酮亦可作为药物复律的选择之一.1.首剂静脉用药150mg,用5%葡萄糖稀释,于10分钟注入.2.首剂用药10-15分钟仍不见转复,可重复追加150mg静注,以0.5mg/min维持.
非可逆原因引起的室速或室颤,在复律后为预防复发需在静脉用药后继续口服维持;非持续性阵发性室速的治疗和预防,胺碘酮口服亦属优选药物之一.1.负荷量800-1600mg/d,分次服用,共2-3周2.维持用量不宜超过400mg/d,女性或低体重者可减至200-300mg/d.3.已置入ICD者,合并应用胺碘酮200mg/d可减少室颤或室速发作此数,降低室速频率。