XＸX人民医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程(一)、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中,送往急诊CT,示未见脑出血,进行溶栓适应症及禁忌症表格得填写。

如患者家属有溶栓意愿,通知护理人员准备溶栓,启动溶栓流程。

(二)、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体,行心电图检查,进行ＮIＨSS评分、HAＴ评分、格拉斯哥评分。

(三)、向患者家属交代病情,告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗就是目前唯一有效得急性期治疗药物,就是全世界各国普遍采用得标准治疗。

每治疗100例约32例获益,３例出现出血,或溶栓治疗使患者获益得可能就是受害得可能得10倍,但单个个体溶栓治疗得获益尚不能准确得预测、治疗越早,利弊比越好,要求患者家属尽快做出决定(每分钟死亡19０万个神经元细胞)。

(四)、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。

如患者或家属拒绝溶栓,签署拒绝溶栓协议书、(五)、根据患者体重算出阿替普酶剂量,按照０.9mg/Ｋg计算。

(六)、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值就是否适合溶栓、若血糖高,静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在８mmol/L以下。

溶栓过程中或溶栓后-—维持血压低于180/105mmHg。

如果发现2次或持续性收缩压大于1８５mmHg或舒张压大于大于110 ｍｍHg(血压检查间隔至少10分钟),则给予乌拉地尔２５mg缓慢静注、如果血压仍大于1８5/110 ｍｍHg,可重复给药(至少间隔５分钟)。

最大总剂量不超过5０mg。

在静脉注射后,为维持其降压效果,可持续静脉点滴、液体按以下方法配置:通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中,如用输液泵,将20ml注射液(=１０0mｇ乌拉地尔)加入输液泵中,再稀释至５0ml。

静脉输液得最大药物浓度就是4mg/ml乌拉地尔,输液速度根据患者得血压酌情调整、初始输液速度可达2mg/分,维持给药速度为9ｍg/小时。

(七)、抽出溶栓总剂量10%得阿替普酶在1分钟内静推,其余药物在１小时内静脉泵入完毕。

(八)、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能(NIHSS评分):最初2小时内,1次/１5分钟,随后6小时,1次／6０分钟,此后1次/4小时。

直至24小时。

(九)、ｒt－ＰＡ输注过程中注意事项。

出现下列情况,停止输注。

1、过敏反应:显著得低血压、舌源性肿胀。

2、神经功能恶化:意识水平下降(ＧCS眼运动项评分下降２分),病情加重(NIHＳS评分增加4分)3、血压大于185/１10mmHｇ持续存在或伴神经功能恶化‘4、严重得全身出血:胃肠道或腹腔内出血、(十)、过敏反应处理１、停ｒtPA;２、停ACEI／AＲB;3、高流量吸氧;4、根据情况应用抗组胺药:(1)、扑尔敏口服;(２)、异丙嗪肌注;(3)、糖皮质激素静推、５、肾上腺素静推(十一)、脑出血处理1、脑出血得识别:１)、神经功能恶化;2)、新发头痛;3)、恶心、呕吐;４)、血压急性升高;５)、癫痫发作。

2、溶栓后颅内出血分型HI—1型:梗死灶边缘斑片状小出血。

HI—2型:梗死灶内较多融合性斑片状出血,但无占位效应、PＨ-1型:梗死灶内血肿,≤3０％梗死区,有轻度占位效应。

PH－2型:致命得血肿,>３0%梗死区,有明显得占位效应、SＡH—1型:局灶性蛛网膜下腔内高密度SAＨ—2型:弥漫性蛛网膜下腔内高密度。

ＰHｒ-1型:远离梗死区得小到中等血肿,可有轻度占位效应。

PHr—２型:远离梗死区得大得融合性血肿,有明显占位效应。

3、出血得处理原则:1)静脉或动脉穿刺点出血:压迫止血;2)血压升高,颅内出血;血压降低,胃肠道出血;输血,凝血功能检查,神经外科会诊,纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。

３)症状性IＣＨ:请神经外科或内科会诊,CT随诊,神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行,否则按原发性ＩCH处置。

(十二)、静脉溶栓记录模板患者男性,XX岁,突发XXXＸXX小时,查体XXXXＸＸX,NＩＨS Ｓ？分,头CT检查未见异常／XXXXＸX,血常规生化凝血检查正常,既往XＸXXＸX。

患者经评估符合静脉溶栓指征,无溶栓禁忌,向家属交代病情,静脉溶栓有脑出血,甚至全身出血不止,严重危及生命得风险,家属对溶栓获益及风险表示理解,选择静脉溶栓并签字,患者体重？Kg,使用阿替普酶总量为mg(标准使用量０、9mg/Kg),首先给予阿替普酶mg(总量得10%)静推,其余mg(总量得９0%)以?ｍｌ／小时泵入、持续心电、血压、血氧监测,密切监测生命体征及心律失常情况,患者(时间)开始静脉溶栓, (时间)溶栓结束。

溶栓后查体:BP15９/８0mmＨg,神清,语利,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球各向运动充分自如,眼震(-)。

双侧鼻唇对称,伸舌居中。

四肢肌张力正常,左侧肢体肌力级,右侧肢体肌力级,四肢腱反射(＋+),双侧Hoｆfmaｎn征(-),双侧侧巴氏征(－),双侧针刺觉对称,双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。

NIＨSS评分分,饮水试验级。

继续监测血压、心率等生命体征,密切观察病情变化,及时发现出血等并发症,及时处理。

(十三)、溶栓后治疗２4小时后常规加用抗血小板聚集药物,24小时后复查脑ＣＴ,有病情变化随时复查脑CＴ、第二天常规复查凝血功能、血常规。

二、护理流程1、医生通知准备溶栓,开始执行此预案。

2、溶栓前（1、测或询问患者体重,尽可能准确、（2、心电监护、吸氧。

（3、抽取静脉血(急查血常规、血电解质、肾功、血糖、凝血功能、Ｄ-二聚体),（4、开通静脉通道、（5、心电监测血压设置:测血压:溶栓前及溶栓后最初２小时内,1次／１5分钟,随后6小时1次/30分钟,此后１次/60分钟,直至２4小时。

3、阿替普酶与生理盐水按1ｍg/1mｌ配比溶解药物,抽取溶栓所需总剂量得1０%静推,１分钟推完,其余药物在１小时内泵完。

4、溶栓过程及溶栓后最初2小时内,检测瞳孔1次／15分钟,随后6小时,1次／60分钟,此后1次/4小时、直至24小时。

5、溶栓过程中及其后,注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状与体征。

6、最初２４小时内尽量避免中心静脉穿刺与动脉穿刺。

7、溶栓时或结束至少３0分钟内尽量避免留置导尿管。

8、最初２4小时内尽量避免下鼻饲管、9、最初24小时内不使用阿司匹林或抗凝剂。

三、菏泽市第三人民医院神经内科急性脑梗死静脉溶栓治疗入选标准及排除标准入选标准:在□内打√□①年龄18～8０岁;□②发病在３～4.5h以内;□③脑功能损害得体征持续存在超过1 小时,且比较严重;□④脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改变及其她明显早期脑梗死改变;□⑤患者或家属签署知情同意书。

排除标准:在□内打╳□①既往有颅内出血,包括可疑ＳＡＨ;近３个月有头颅外伤史;近３周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进行过大得外科手术;近１周内有不可压迫部位得动脉穿刺;□②近3 个月有脑梗死或ＭI史。

但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外;□③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者;□④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)得证据;□⑤已口服抗凝药,且ＩＮＲ〉1、5;48 h内肝素治疗(ａPTT 超出正常范围);□⑥血小板计数＜10万/mｍ3,血糖＜2.7mmoｌ/L(５０mg／dl);□⑦血压:收缩压＞180ｍmHg,或舒张压〉100mmＨg;□⑧妊娠;□⑨不合作。

四、五、急性缺血性卒中ｒt－PＡ静脉溶栓治疗剂量(见下表)、六、溶栓工具量表１、HＡＴ评分特征分值糖尿病史或入院时基线血糖>11.1mmol／Ｌ就是１否0治疗前NＩHSＳ评分＜１５０１５-2５１≥2０ 2初始头CT可见得低密度区无0 <1/３MCA供血区1≥1/3MCA供血区２出血得风险随着HA T评分得增加而增加。

７８%得HＡT＞3分得患者发生了脑出血(症状性颅内出血占44％,致死性颅内出血为33%)2、格拉斯哥昏迷量表( GlａｓgoｗCｏma Scale)检 查 项 目患 者 反 应 评 分 睁眼反应 任何刺激不睁眼 疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼 自己睁眼 1２34言语反应 无语言 难以理解 能理解,不连惯 对话含糊 正常 123４５非偏瘫侧运动反应 对任何疼痛无运动反应 痛刺激时有伸展反应 痛刺激时有屈曲反应 痛刺激有逃避反应 痛刺激时能拨开医生得手 正常(执行指令)12３4５6 注: 总分15分,8分或以下为昏迷、3、美国国立卫生研究院卒中量表( ＮＩH Ｓtroke Sc ａｌe,NIHSS )项 目评 分 标 准1a 。

意识水平: 即使不能全面评价(如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等),检查者也必须选择 １个反应。

只在患者对有害刺激无反应时(不就是反射)才能记录3分。

０ 清醒,反应灵敏 1 嗜睡,轻微刺激能唤醒,可回答问题,执行指令2 昏睡或反应迟钝,需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板得反应3 昏迷,仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射1b 。

意识水平提问: 月份、年龄。

仅对初次回答评分、失语与昏迷者不能理解问题记 2分,因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其她任何原因不能完成者(非失语所致)记1分。

可书面回答。

0 两项均正确１ 一项正确2 两项均不正确１c 。

意识水平指令: 睁闭眼;非瘫痪侧握拳松开。

仅对最初反应评分,有明确努力但未完成得也给分。

若对指令无反应,用动作示意,然后记录评分、对创伤、截肢或其她生理缺陷者,应予适当得指令。

0 两项均正确１ 一项正确2 两项均不正确2、凝视: 只测试水平眼球运动。

对随意或反射性眼球运动记分。

若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正,记 １分。

若为孤立得周围性眼肌麻痹记１分。

对失语者,凝视就是可以测试得。

对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其她视力、视野障0 正常1 部分凝视麻痹(单眼或双眼凝视异常,但无强迫凝视或完全凝视麻痹)2 强迫凝视或完全凝视麻痹(不能被头眼反射克服)碍者,由检查者选择一种反射性运动来测试,确定眼球得联系,然后从一侧向另一侧运动,偶尔能发现部分性凝视麻痹。

3.视野:若能瞧到侧面得手指,记录正常,若单眼盲或眼球摘除,检查另一只眼、明确得非对称盲(包括象限盲),记 1分。

若全盲(任何原因)记3分。

若频临死亡记1分,结果用于回答问题１1、 0 无视野缺损１ 部分偏盲 2 完全偏盲3 双侧偏盲(包括皮质盲) 4、面瘫:0 正常1 轻微(微笑时鼻唇沟变平、不对称)2 部分(下面部完全或几乎完全瘫痪)3 完全(单或双侧瘫痪,上下面部缺乏运动)5、6。

上下肢运动:置肢体于合适得位置:坐位时上肢平举 90 ｏ ,仰卧时上抬 45 o ,掌心向下,下肢卧位抬高3０ o ,若上肢在１0秒内,下肢在5秒内下落,记1~4分。