费伯雄治疗内伤咳嗽经验浙江省丽水市卫校 (323009) 陶亦鸣 清代名医费伯雄,在他所著的《医醇滕义》中,对内伤咳嗽以脏腑为纲,结合寒热虚实进行辨证。
将肺脏之咳,详列于前;心肝脾肾之咳,条载于后。
载有内伤咳嗽经验方20首,临床疗效确切,值得举而广之。
一、治肺热重在甘凉滋润费氏认为内伤肺热咳嗽,与外感风热犯肺者不同,彼为无形邪热壅盛,可用银翘,白虎等清宣;此则为内热虚火,治宜甘凉滋润,不宜专事清泄。
如“肺热而咳,上焦微喘,肌表漫热,口燥咽干者,玉环煎主之”:玉竹12g羚羊角15g,沙参12g,麦冬6g,石斛9g,贝母6g,蒌皮9g,蛤粉12g,梨汁半杯冲服。
玉竹,羚羊角清肺生津为主药,辅以沙参、麦冬、石斛、梨汁等润肺养胃。
正如费氏所谓“清金保肺,必先甘凉养胃。
”同时肺为布津之脏,肺热不仅伤津而且易灼津为痰,故佐用贝母、懔皮、蛤粉等清肺化痰。
二、治肺寒重在温阳化饮费氏认为肺寒证多因寒水射肺,水冷金寒所致,症见“咳吐痰沫,胸脘作懑,肌肤凛冽”。
治当温阳化饮为主,不可单行温散。
以姜桂二陈汤主之:炮姜1.5,桂枝1.5,橘红3,半夏3,葶苈子6,当归4.5,茯苓6,白术3,苏子4.5,杏仁9,苡仁30,煎汤代水。
方中姜桂温肺,二陈燥湿同为主药。
辅以白术,米仁等健脾化湿,佐用苏葶,各仁宣降肺气。
合而温阳化饮,健脾理气,标本兼顾,气顺痰消,咳嗽自愈。
三、肺之虚实,当分微甚,治宜斟酌费氏认为肺之虚实又有微甚之分。
肺虚轻者,多为气阴两虚,如“肺虚而咳,肌表微热,神倦气短,不时火升,失血咽痛者,保肺济生丹主之”:天冬4.5,麦冬4.5,人参3,沙参12,五味1.5,玉竹9,女贞子6,茯苓6,山药9,贝母6,茜草根6,杏仁9,藕90,切片煎汤代水。
方以二冬,沙参,玉竹滋阴润肺为主,人参、茯苓、山药健脾益气以旺生化之源为辅,杏仁、五味敛降肺气,贝母化痰,茜草、藕片凉血止血同为佐药。
如“虚之甚者,火升体赢,咳嗽失血,咽破失音,此为金碎不呜,证极危险,金水济生丹主之”,天冬4.5,麦冬4.5,生地1.5,人参3,沙参12,龟板24,玉竹9,石斛9,茜草根6,蒌皮9,山药9,贝母6,淡竹叶10张,鸡子清1个,藕90煎汤代水。
肺虚甚者,则肺肾俱虚。
故在上方基础上加生地,龟板,鸡子清等滋阴补肾。
肺实轻者,仅为痰气壅塞。
如“肺实而咳,胸脘喘满,时吐痰稠,降气和中汤主之”苏子4.5,沉香1.5,海石9,萎仁12,菜菔子6,芥于3,橘红3,半夏3,桑皮6,贝母6,杏仁9,姜汁2,小匙冲服。
“实之甚者,痰气闭结,语音不出,此为塞金不鸣,金牛汤主之”郁金6,牛蒡子炒研9,芥子3,陈麻黄蜜水炙1.2,瓜萎皮9,苏子4.5,沉香1.5,贝母6,杏仁9,橘红3,半夏3,桑皮6,枇杷叶2张去毛蜜炙。
前方以三子、沉香、杏仁、姜汁降气化痰,半夏、橘红和中化痰,海石、桑皮、贝母清热化痰。
后者加密炙麻黄、枇杷叶、及金、牛等开结宣肺。
后者痰气甚而闭结,除胸脘喘满,吐痰加重外,尚见语音不出,可见“失音”与否是辨别虚实微甚的重要依据。
无论是金碎不呜或塞金不呜均属重证。
笔者按:一般治疗内伤咳嗽,药忌宣散伤正,耗气伤阴,一旦痰消气顺,即当护正,以免肺损成痨。
四、注意嗜好,适当兼顾费氏治咳,每重平素嗜好,治必兼顾。
如“嗜酒太过伤肺而咳者,加减葛花汤主之”:葛花6,鸡具子9,花粉6,石斛9,沙参12,麦冬4.5,茯苓6,米仁12,橘红6,贝母6,杏仁6,橄榄2枚打碎。
笔者按:咳而偏嗜烟酒者,戒酒戒烟非常重要。
临床医家每于处方中加葛花、花粉之类。
而费氏独立一方以治之,则其效更为显著。
其实该方不仅嗜酒伤肺者可用,对嗜烟伤肺者也有效。
五、治咳不得专事治肺费氏遵循《内经》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。
”的经旨,认为内伤咳嗽病位虽以肺为主,“但心肝脾肾各有咳嗽之证,不过假途于肺”罢了。
并强调指出:“一遇咳嗽,不辨其所以致咳之由,但从肺治,”是“其效者少,不效者多”的主要原因。
除肺之外,其他四脏六腑之咳,各有其功能失调的表现,临床应针对所病的脏腑辨证施治。
治疗的重点应放在所病的脏腑,而不再在肺。
这不同于其他医家以治肺为主,兼顾他脏的做法,所以他自制了治疗除肺以外的四脏六腑的10首方剂。
其辨证在《素问咳论篇》的基础上也有所区别。
如咳而痰少心烦,夜不成寐者为心咳,用玄妙散(玄参4.5,丹参9,沙参1,茯神6,柏仁6,麦冬4.5,朱砂拌桔梗3,贝母6,杏仁9,夜合花6,淡竹叶10张,灯芯3尺)清心安神为主。
咳而痰少,胁痛易怒,头眩者为肝咳,用丹青饮(赭石9,麦冬4.5青黛拌杭菊6,石斛9,潼蒺黎9,白蒺黎9,沙参12,桑叶3,橘红3,贝母6,杏仁9,旋复花3绢包)清肝顺气为主。
咳而胸懑。
痰稠,食少体倦者为脾咳,用术米汤(当归4.5,白术4.5,茯苓9,苡米24,半夏4.5,橘红3,菜菔子6,海石9,杏仁9,蒌仁12,姜汁2小匙冲服)健脾燥湿为主。
咳而或呛或喘,痰味咸而有黑花者为肾咳,用山虎汤(蛤蚧尾1对,酒洗,生地12切片蛤粉炒,麦冬4.5,破故纸4.5,核桃肉拌炒,人参6,沙参12,沉香1.5,茯苓6,山药9,贝母6,杏仁9,人乳半杯冲服,姜汁2滴冲服)补肾纳气。
此证临床极为常见,对肾咳主症的认识比《内经》“肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎”。
更为深刻和洽切。
费氏认为:“喘病甚多,而皆非善症。
治喘之法,不过一降一纳尽之。
上焦之有余者降之,使不得反逆,而清肃之令行矣,下焦之不足者纳之,使归其窟宅,而根本之园地固矣。
”再如五脏传腑之咳,各以表里关系相传。
《内经》所谓“五脏之久咳,乃移于六腑”。
因而治疗六腑咳证,又当脏腑兼顾。
如咳而呕者为胃咳,加味二陈汤(橘红3,半夏4.5,茯苓6,白术3,苡仁12,枳壳3,砂仁3,苏梗3,花椒24粒,姜3片)和胃降逆;咳而呕胆汁者为胆咳,用西清汤(桂枝1.5,山子4.5,姜汁炒苏子4.5,桑皮6,杏仁9,橘红3,半夏3,茯苓6,蒺黎9,郁金6,姜3片)清胆降逆;咳而遗失(即大便失禁)者为大肠咳,用回风养脏汤(沙参12苏子4.5,枳壳3,前胡3,桑叶3,茯苓6,白术3,苡仁12,橘红3,贝母6,荷叶蒂1枚)培土熄风(此与真人养脏汤之温中固涩有别);咳而失气者为小肠咳,用清宫汤(沙参12,茯神6,远志1.5,甘草水炒,归身6,麦冬6,贝母6,橘红3,半夏3,白术3,砂仁3,姜3片)清心和中;咳而遗尿者为膀胱咳,用加味茯菟汤(茯苓9,菟丝12,杜仲9,破故纸4.5,当归6,贝母6,橘红3,半夏3,白术3,杏仁9,核桃肉2枚)补肾固摄;咳而腹满,不欲饮食者为三焦咳,(即《内经》“聚于胃,关于肺”)用通理汤(当归6,茯苓6,白术3,苡仁12,枳壳3,橘红3,半夏3,厚朴3,青皮3,桑皮6,砂仁3,苏子415,姜3片)和中理气。
总之,费氏治咳,主张和法缓治,注重正气,全面调理脏腑功能,不得唯独治肺,贵在辨证论治,务须标本兼顾。
费氏之所以标明剂量,以示人用药剂量宜轻,不能见咳止咳,或妄投峻猛固涩之品。
诸如此类,值得探讨和效法。
(来稿日期:2001-05-25)(上接11页)医者常畏用之,《本经》亦将其列为下品。
然而,先生却极为亲和它。
他说:“附子大辛大热,纯阳之性,雄壮之质,药专力宏,走而不守,具有斩关夺门、善通十二经脉之功力,治疗诸多因阳气衰微、沉寒痼冷所致的疑难病证,每能立起沉疴”。
先生用附子,十分重视配伍,认为配伍恰当是提高疗效的关键。
如遇阳虚之体感受风寒外邪,虑其一则阳虚无力鼓邪外出,二则大汗更伤其阳,先生常配麻黄同用,如是,附子既助麻黄散寒解表以祛邪,又能顾护里阳以扶正,二者一攻一补,寓助阳于解表之中;汗中有补,汗出而不伤正;补中助散,扶正而不碍邪。
先生还常将附、麻与生脉散相伍为用治疗肺心病合心衰,每能取效,他认为附子温肾壮阳、化气行水,麻黄宣肺平喘、发汗利水,且二者均具强心作用,故能茯效。
曾治一单姓退休老教师,年愈七旬,患咳喘宿疾已10余年,6年前确诊为阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,1周前感受风寒,形寒怕冷,咳喘咯痰清稀量多,查体:下肢浮肿,舌淡伴有紫气,苔薄白,脉浮缓。
投方:熟附片20g炙麻黄10g淡干姜10g云茯苓10g法半夏10g五味子10g炙甘草10g。
5剂形寒怕冷、咳喘咯痰均愈。
先生如遇寒凝胞宫之痛经,或因血虚夹寒、络脉凝滞所致的关节疼痛、四肢麻木之证,习惯将附子与白芍、当归、熟地等配伍同用,且有其独到见解。
他说:“附子与白芍相伍,一阴一阳,一寒一热,一收一散,刚中有柔,动中有静,具有驯良的温阳散寒、养阴和阳作用;附子与熟地相伍,补而不腻,行而不散,为两补阴阳之妙剂;附子配当归,一以滋阴,一以强阳,当归引附子入血分,则温运之力更宏,具阴阳兼顾、刚柔互济之妙义”。
如治一刘姓增生性脊柱炎患者,先生根据患者系寒邪凝滞、痰浊瘀阻经脉所致,同时伴有明显的肝肾不足、气血亏虚表现,投方:生附片10g,熟地黄25g,鹿衔草30g,骨碎补25g,补骨脂30g,威灵仙30g,生白芍15g,鬼箭羽15g,生麻黄10g,白芥子10g,肉苁容15g,炙甘草10g。
先后随证加减,共服30剂,诸证悉除,体力亦明显增强。
如遇老年冷积便秘,先生常取《金匮》大黄附子汤、《千金方》温脾汤意,将附子、大黄二药寒温配对同用,以求苦辛通降,对诸多老年性寒实冷积便秘,屡治屡验;如遇肾病脾肾阳虚而造成的阴水证、亦或阳虚造成的寒湿身痛、关节疼痛之痹证,先生习以将附子与茯苓、白术、桂枝同用,认为附子大辛大热,温肾补火;茯苓甘淡而平,健脾利水。
茯苓得附子则补火生土,使水有所归;附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄;白术健脾燥湿、温运脾土,配附子暖其水脏、益火之源、补火生土,以增强白术温阳散寒除湿之力,并有脾肾兼治之作用;配以桂枝,走经络、通血脉、散寒邪作用更强。
(来稿日期:2001-07-05)。