镇江市医疗机构传染病疫情管理调查表单位名称____________________ 法人(负责人) ____________________ 地址______________________________ 电话____________________ 床位数____________ 医疗机构级别三级□ 二级□ 专科2008年度门诊总人数(次) __________2008年度住院总人数(次) __________ 2008年1月1日至2008年12月门诊总人数(次) __________2008年1月1日至2008年12月住院总人数(次) __________2008年1月1日至2008年12月报告法定传染病例数_______________一、疫情报告管理制度1.预防保健机构(科,室) 有□ 无□2.专人负责疫情报告工作有□ 人无□3.疫情报告制度3. 1工作总结(查2008年) 有□ 无□3. 2传染病报告制度有□ 无□3. 3传染病报告登记制度有□ 无□3. 4疫情报告培训记录有□ 无□3. 5传染病报告登记记录有□ 无□3. 6门诊日志记录有□ 无□3. 7违反规定处理情况有□ 无□若有,处理事由______________________________处理结果二、传染病网络报告情况1.是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报是□ 否□2.网络直报上网方式宽带上网□ 拨号上网□3.网络直报系统是否畅通(开机检查) 是□ 否□4.网络直报是否专机专用是□ 否□5.网络直报开机到登陆时间__________ 分钟6.2008年1月1日至2008年12月是否有因计算机故障不能进行网络直报是□ 否□若有,停止网络直报的时间_____天7.网络直报计算机维护的部门是CDC□ 本机构□ 其他__________8.无网络直报时传染病疫情报告的方式为: ____________________三、报告传染病疫情情况1.门诊报告传染病疫情情况各科室对2008年1月1日至2008年12月间接诊法定传染病病例(或疑似)病例与本院报告登记记录进行复核1.1 内科门诊人次数法定传染病病例__________与本院登记记录复核 __________例疑似法定传染病病例__________与本院登记记录复核 __________ 例1.2 儿科门诊人次数法定传染病病例__________ 与本院登记记录复核__________ 例疑似法定传染病病例__________ 与本院登记记录复核__________ 例1.3 医院感染科核查门诊人次数法定传染病病例__________ 与本院登记记录复核__________ 例疑似法定传染病病例__________ 与本院登记记录复核__________ 例1.4 皮肤性病科门诊人次数法定传染病病例__________ 与本院登记记录复核__________ 例疑似法定传染病病例__________ 与本院登记记录复核__________ 例2.从下述各科室每科至少抽取5例法定传染病(或疑似)病例(若不足5例按实际情况抽取)与所属CDC复核(抽取病例按"患者姓名(病种)"格式填写)符合率为__________%3.传染病报告登记本有□ 无□3.1 门诊内科查出法定传染病(疑似)病例_____登记符合_____ 例缺_____ 例网络直报传染病报告符合时限要求报告符合_____ 例不符合_____ 例3.2 门诊儿科查出法定传染病(疑似)病例_____登记符合_____ 例缺_____ 例网络直报传染病报告符合时限要求报告符合_____例不符合_____ 例3.3 医院感染科查出法定传染病(疑似)病例_____ 登记符合_____ 例缺_____ 例网络直报传染病报告符合时限要求报告符合_____ 例不符合_____ 例3.4 门诊皮肤科查出法定传染病(疑似)病例_____登记符合_____ 例缺_____ 例网络直报传染病报告符合时限要求报告符合_____ 例不符合_____ 例3.6网络直报核实中未能查实病例原因: _________________________.3.7传染病报告登记项目完整情况(查登记记录) 完整□ 缺__________ 例缺项为:姓名□ 性别□ 年龄□ 发病时间□ 初诊时间□地址□ 确诊时间□ 报告时间□ 报告人□3.8 疾病预防控制中心是否进行了技术指导是□ 否□2008年进行了技术指导__________ 次.四、医疗机构对传染病疫情管理的工作的建议(可另附纸): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________。

陪检单位人员: 年月日监督员: 年月日医疗机构(含乡镇卫生院)传染病疫情管理调查表机构名称_________________________法人(负责人) _______________地址______________________________电话____________________医疗机构级别一级□其他床位数__________2008年度门诊总人数(次) _______2008年度住院总人数(次) ________ 2008年1月至2008年12月间门诊总人数(次) ____________2008年1月至2008年12月间住院总人数(次) ____________2008年1月1日至2008年12月报告法定传染病例数____________疫一、疫情报告管理情况1、预防保健机构(科,室) 有□ 无□2、专人负责疫情报告工作有□ 人无□二、疫情报告制度1、工作总结(查2008年) 有□ 无□2、传染病报告制度有□ 无□3、传染病报告登记制度有□ 无□4、疫情报告培训记录有□ 无□5、传染病报告登记记录有□ 无□6、门诊日志记录有□ 无□7、违反规定处理情况有□ 无□若有,处理事由_________________________________________________处理结果_________________________________________________。

三、传染病网络报告情况1.是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报是□ 否□2.网络直报上网方式宽带上网□ 拨号上网□3.网络直报系统是否畅通(开机检查) 是□ 否□4.网络直报是否专机专用是□ 否□5.网络直报开机到登陆时间_______分钟6.2008年1月1日至2008年12月是否有因计算机故障不能进行网络直报是□ 否□ 如有,停止网络直报的时间______________。

7.网络直报计算机维护的部门是CDC□ 本机构□ 其他____________。

8.无网络直报时传染病疫情报告的方式为_____________________。

四、报告传染病疫情情况1.门诊报告传染病疫情情况以下各科室共抽10例法定传染病(疑似)病例待与本院登记本复核1.1 内科门诊人次数_____________________法定传染病病例______________复核______________例疑似法定传染病病例______________复核______________例1.2 儿科门诊人次数法定传染病病例______________复核______________例疑似法定传染病病例______________复核______________例2.从上述各科室共抽10例法定传染病(疑似)病例待与所属CDC复核(抽取病例按"患者姓名(病种)"格式填写)符合率______________。

3.传染病报告登记本有□ 无□3.1 门诊查出法定传染病病例_____登记符合_____例缺_____例门诊查出疑似法定传染病病例_____登记符合_____例缺_____例网络直报传染病报告符合时限要求报告符合_____例不符合___例3.2 传染病报告登记项目完整情况(查登记记录) 完整□ 缺______例缺项为:姓名□ 性别□ 年龄□ 发病时间□ 初诊时间□地址□ 确诊时间□ 报告时间□ 报告人□3.3疾病预防控制中心是否进行了技术指导是□ 否□2008年进行了技术指导______________次五、医疗机构对传染病疫情管理工作的建议：_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____。

陪检单位人员: 年月日监督员: 年月日。