呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼 吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未 按说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物 品重复使用，会影响其安全性和有效性 清洁消毒呼吸机，应遵照卫生行政管理部门对医疗机 构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有 一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保 证环境安全
推荐
➢机械通气患者无需定期更换呼 吸回路 （1A）
与器械相关预防措施
3.湿化器类型对VAP发生的影响
加热湿化器类(Heated Humidifiers, HHs):主动湿化 热湿交换器(Heat and Moisture Exchangers, HMEs):被动 对需要高流量(60～100 L/min)送气的患者或存在气道分 泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用HHs， 而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用 目前的研究表明，无论采用HMEs还是含导丝的HHs做为 湿化装置，均不影响VAP的发生，具体选用可以结合各自 适应证和禁忌证综合考虑
诊断
➢临床诊断 ➢微生物学诊断 ➢感染的生物标志物 ➢感染和定植的鉴别分析 ➢血培养和胸腔积液的培养 ➢临床肺部感染评分（CPIS）
临床诊断
胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：
①体温> 38℃或< 36℃ ； ②外周血WBC计数 > 10×109或< 4×109； ③气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、 ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
推荐
➢除非破损或污染，机械通气患者 的密闭式吸痰装置无须每日更换 （1B）
与器械相关预防措施
7.纤维支气管镜
2个观察性研究显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的 独立危险因素 细菌分子流行病学调查，对纤支镜和患者分泌物培养 出的铜绿假单胞进行同源性分析显示来源一致，说明 纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用 以上提醒我们应严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具 有重要的临床意义
血清前降钙素（PCT）
早期鉴别细菌与非细菌感染的较高特异性指标 敏感性较低，缺乏高质量研究 PCT随着炎症的加重进行性升高；对SIRS的诊断 、治疗效果及预后的判断，比CRP和各种炎性反 应因子更敏感，更具临床实用性 动态监测有利于指导临床抗生素应用及缩短使用 周期
➢PCT与炎症程度相关
➢ 随病情发展，PCT 浓度随感染的扩 散和感染程度的 加重而升高
建议
➢机械通气患者应用动力床治疗可降低 VAP的发病率 (2B)
与操作相关预防措施
5.抬高床头使患者保持半坐卧位
3项RCT研究的Meta分析提示，半坐卧位虽可以降低VAP 的发病率，但有研究指出多数患者无法持续耐受抬高 床头至45°（实验组85％的时间无法耐受） 对于机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影 响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使 患者保持半卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠 内营养患者出现反流和误吸
在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和孢曼不动杆菌，
而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单 胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌）
发病机制
➢ 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 ➢ 吸入含有细菌的微粒 ➢ 血行感染 ➢ 由周围脏器直接感染而来
➢ 气管导管细菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）的形成
与操作相关预防措施
4.动力床治疗 kinetic bed therapy
概念：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持 至少50°以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出 现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和 连续姿势的振荡等方法 多项RCT研究Meta分析显示，与人工翻身相比，动力床 治疗可以降低VAP的发病率，但无证据提示其能够降低 ICU病死率，缩短机械通气时间及ICU留治时间，且费用 、安全性和可行性等缺陷限制了其应用
推荐
➢与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌 物用于诊断VAP准确性更高（1B）
微生物学诊断
2、气道分泌物涂片检查： 优点：革兰染色法 快速、耗时短、可在接诊的第 一时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于 早期诊断与初始抗菌药物选择 研究表明：以≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性 标准，敏感性达到80％，特异性82％
微生物学诊断
1、标本的留取： 非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA） 阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL 敏感性 38％～100％ 特异性 14％～100％
➢ 注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的
多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个
微生物学诊断
浸入性： 经气管镜保护性毛刷(Protected Specimen Brush, PSB) 阳性阈值：定量培养 ≥ 103 CFU/mL 敏感性 38％～62％ 特异性 79％～97％ 经气管镜支气管肺泡灌洗(Bronchoalceolar Lavage, BAL) 阳性阈值：定量培养 ≥ 104 CFU/mL 敏感性 54％～74％ 特异性 71％～91％
呼吸机相关性肺炎诊断 预防和治疗指南(2019)
内容概要
概念 病原学 发病机制 诊断 预防 治疗
概念
呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP): 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的
肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP
新发生的肺部感染
参数
体温(℃)
血白细胞(mm-3) 气道分泌物 PaO2/FiO2 (mmHg) 胸片
0 ≥36.5且≤38.4
数值 1 ≥38.5且≤38.9
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ≥39.0或≤36.0
≥4000且≤11000 少量
>240或存在ARDS
< 4000或 > 11000 中等
大量 ≤240且无ARDS
＋1 脓性
无浸润影
推荐
➢建立人工气道患者应行声门下分 泌物引流（1B）
与操作相关预防措施
3.气管切开的时机
早期气管切开：机械通气8 d以内 晚期气管切开：机械通气13 d以上 多项RCT研究的Meta分析：早期气管切开不降低 已经建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早 期病死率的影响无明显差别
建议
➢机械通气患者早期气管切开不影响 VAP的发病率 (2B)
①体温； ②血白细胞计数； ③痰液性状；
④X线胸片； ⑤氧合指数；
⑥半定量培养
总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准
2019年Meta分析 诊断VAP敏感性为65%，特异性为64%
气道分泌物的半定量培养在临床实际中较困难，故2019
年ATS和IDSA指南推荐应用SCPIS
简化的临床肺部感染评分（SCPIS）
建议
➢机械通气患者不常规使用细菌 过滤器 （2C）
与器械相关预防措施
6.吸痰装置及更换频率
开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性 密闭式吸痰装置：可维持呼气末正压和减少对周围环境 的污染，临床应用日渐增多 多篇Meta分析，两者在VAP发病率、病死率及ICU留置时 间均无明显差异 2项RCT研究表明，与24h更换相比,48h更换甚至不更换密 闭式吸痰装置对VAP的发病均无影响，两组在住院病死率 、住院时间方面也无差异，而不更换则明显节约费用
与器械相关预防措施
2.呼吸机回路的更换
RCT研究：2d更换和不定期更换呼吸回路（管路破损或 被污染时随时更换），VAP发病率无差异 另两项RCT研究：无论呼吸回路7d更换、2～3d更换， 还是不定期更换，VAP发病率均无差别，不定期更换呼 吸回路产生的费用更少 Han等Meta分析，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发 病率的趋势
推荐
➢气道分泌物涂片检查，有助于VAP 诊断和病原微生物类型的初步判 别（1C）
感染的生物标志物
C反应蛋白（CRP）
正常人血浆CRP平均浓度＜10 mg/ml 机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺 激后，CRP可快速升高 非感染性疾病也升高；对感染的诊断特异性差 可以作为全病程动态监测
感染的生物标志物
Pneumatikos I等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德 鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生,但不降 低VAP的发病率
推荐
➢经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B）
建议
➢经鼻气管插管出现难以解释的发热，需行影像 学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)
➢应用药物可以预防鼻窦炎，但不降低VAP的发
弥漫性(或斑片状) 浸润
局灶性浸润
➢注：总分为10分，SCPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)
➢Crit Care Med,2019,31:676-682.
推荐
➢CPIS有助于诊断VAP（1C）
预防
➢与器械相关预防措施 ➢与操作相关预防措施 ➢药物预防 ➢集束化方案
与器械相关预防措施
1.呼吸机清洁与消毒
建议
➢机械通气患者可采用热湿交换器或 含加热导丝的加热湿化器作为湿化 装置 （2B）
与器械相关预防措施
4.热湿交换器的更换
HMEs因节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等 优点而广泛用于临床。多数说明书建议每天更换1次 2项RCT研究显示，每5d或7d更换HMEs与每天更换相比, 两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响 方面，差异均无统计学意义，而频繁更换明显增加费用
血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊
断的敏感性一般不超过25％
ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，
细菌以大多数来源于肺外，源自肺炎的菌血症不 超过10％
诊断性胸腔穿刺可以排除脓胸或肺炎旁胸腔积液