• 硝基咪唑类
甲硝唑、奥硝唑
• 其他类
呋喃唑酮、酮康唑、磺胺类
• 罕见报道
喹诺酮类、红霉素
饮酒与抗菌药物
• 乙醇
乙醛
CO2+H2O
• 饮酒后3d禁用头孢哌酮舒巴坦等药物 • 用药后7d~9d禁酒，药物半衰期越长，禁酒时间越长 • 替代方案：选择不含甲硫四氮唑基团的药物，如头孢噻肟、头
孢唑肟、头孢克肟
1. β内酰胺类
青霉素类
※ 不耐酶（大多数G+球菌、部分G-球菌、各种螺旋体和 放线体）
※ 耐青霉素酶（苯唑西林：主用于产青霉素酶葡萄球菌感 染，G-对其天然耐药）
※ 广谱（美洛西林、哌拉西林：抗G-杆菌，包括铜绿假单 胞菌）
皮试
• 阿莫西林胶囊用药前需要皮试么？ • 注射用美洛西林用青霉素钠皮试对么？ • 一周后再次使用注射用美洛西林需要皮试么？
7.1
5
5.1
5
5.2 5.3 4.8 4.4 4.3
4
4.4
4.4 4.4 4.1 3.7 3.5 4.3
嗜麦芽窄食单胞菌（ ≥1088） 阴沟肠杆菌（ ≥641）
4.2 3.8 4.1 4.6 4.4 4.5 4.5 4.2 4.5 3.5 4.5 3.9 4.1 3.5 3.6 3.9
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
0 8.23
93.1
89.9
美罗培南1.0g q8h
8.82
8.24 WBC NEU%
10.94 8.27
CRE的治疗药物选择
• MIC＞32 碳青霉烯 • 出血风险 替加环素 • 国内单药治疗经验少 磷霉素 • 多粘菌素 • 头孢他啶/阿维巴坦
CRE的治疗药物选择
10
治疗结果
多粘菌素50mg q12h
※ 对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药，对屎肠球菌、军团 菌、衣原体属、肺炎支原体无效。长期应用致二重 感染（黄杆菌属、艰难梭菌、真菌等）
儿童医院耐药现状
儿童医院(含妇幼保健院)的CTX/CRO-R-KPN的检出率为50.5%，远高于三级医 院的33.7%和二级医院的 22.8%；儿童医院(含妇幼保健院)的CR-KPN为 13.8%，也高于三级医院的10.8%和二级医院的4.5%。
成人和儿童患者非脑膜炎肺炎链球菌的分布
菌株
儿童分离株
抗菌药物的合理应用与管理
商洛市中心医院 药学部
主要内容
1 抗感染理念 2 抗菌药物基础 3 抗菌药物管理
病史简介
• 贺某，女，65岁，35kg • 因“腹胀腹痛伴停止排气排便半月”于2019.8.13入院。 • 1月前因“胆囊结石、胆总管结石”在唐都医院行“胆囊切除+胆总管
切开取石+T型管引流术”；5年前确诊宫颈癌，未手术，行放化疗； 糖尿病史多年。 • 查体：精神极差，营养较差；腹部膨隆，每日胆汁引流量200-300ml ，全腹部压痛（+），肠鸣音稍弱，可闻及震水音。
20.2 20.5
肺炎克雷伯菌（ ≥ 2136）
15 14 13.6 12.8 13.6
14.8 15
10
13.2
11.1 11.5
14.4 13.4 12.4
13.9
15
14.6 14.2 14.2 13.6 13
13.3 12.8
鲍曼不动杆菌（ ≥2016）
12.1
13.4 13 12.4 12.1 12.3 12.4 12.2 12.1 铜绿假单胞菌（ ≥2646）
2016年
2017年
2018年
株数 % 株数 % 株数 %
2016年
成人分离株 2017年 2018年
株数 % 株数 % 株数 %
PSSP 2263 89.6 2787 86.8 3323 89.4
788 95.4 1288 94.7 1359 95.2
PISP
186 7.4 355 11.0 330 8.9
病原体评估--CAP
基础疾病
• 年轻人，无基础疾病
– 病毒 – 肺炎链球菌 – 非典型病原体 – 流感嗜血杆菌 – 卡他莫拉菌
• 老年人
– 支气管扩张症
• 铜绿假单胞菌
– 糖尿病
• 肠杆菌科细菌 • ESBL
– 脑梗后遗症
• 厌氧菌
病原体评估--CAP
病情严重程度
• 年轻人，无基础疾病
– 病毒 – 肺炎链球菌 – 流感嗜血杆菌 – 非典型病原体
指征！
o 确定病原体，根据药敏选用窄谱、低毒的抗菌药物
• 治疗性应用—经验治疗
o 因无法确定感染病原，只能推断可能的病原体，并参 考本地区药敏监测结果，常需选用联合治疗或单一广 谱抗菌药物
经验性治疗的药物选择
两个评估：
1.病原体及其耐药性（流行病学、相关危险因素） 2.病情严重程度
两个参考：
1.指南 2.所在医院、地方的资料
• 年轻人，无基础疾病 重症肺炎
– 金黄色葡萄球菌 – 嗜肺军团菌
–…
主要内容
1 抗感染理念 2 抗菌药物基础 3 抗菌药物管理
药物选择
• 针对病原菌具强大的抗菌活性 • 在感染部位的药物浓度高 • 对患者是安全的品种 • 耐药性(rsistance) • 经济性(cost/effectiveness)
2. 非典型β内酰胺类
• 氨曲南
o 属单环类 o 窄谱，仅抗需氧G-杆菌
• 头孢美唑
o 头霉素类
o 具有二代头孢抗需氧菌抗菌谱，抗厌氧菌作用强于三 代头孢
o 对β内酰胺酶稳定性较高
2. 非典型β内酰胺类
碳青霉烯类 ※ 耐酶、抑酶、广谱、高效
※G-产酶菌 ※MDR菌 ※严重感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染
病程
• 8.21 全麻下行广泛肠粘连松解+肠浆膜破裂修补术 • 8.25 切口见黄色分泌物 • 8.28 分泌物培养回报：肺炎克雷伯菌肺炎亚种（++）
无药可用的困境
切口黄色 脓性分泌物
需要抗CRE么
常规抗感染后 体温升高
常规抗感染后 炎性指标升高
100
89.1
80
60 哌唑+奥硝唑 40
20
7.24
35
%
30
28.4
28.8
25.9 26.6 27.6 26.5 25.8 26.9
27.3 27.2
27.8 27.2 27.2 26.7 26.8 27.6 大肠埃希菌（≥3949）
25
20
17.4 17.2 16.9 16.4 15.8
20.7 19.5
17.9 18.1 18.2 17.9 16.5
辅助检查
• 腹部CT：可见气液平面影 • 血常规：白细胞数目7.00x109/L，中性粒细胞百分比82.6％，红细胞
数目2.90x1012/L，血红蛋白89g/L ，血小板数目243x109/L • 尿常规：尿蛋白+-，胆红素+• 肝肾功、电解质未见明显异常
入院诊断
• 肠梗阻 • 营养不良 • 恶病质 • 宫颈恶性肿瘤个人史 • 2型糖尿病 • 低钠血症 • 贫血 • 腹水
肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁
30
歇一口气 再攀登
28
26.3
25
25
24
26.4
25
23.7
20
18.8
20.9
% 15
15.6
14.1
14.1
16.1
11.8
14.4
10
9.2
9
9.2
9
4.9
5
3
3.4 2.9
4
4.8
3.8
2.9
2.6
2.4
11 10.3 10
亚胺培南 美罗培南
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
二代 头孢呋辛、头孢替安（限制级）、头孢丙烯；头孢克 洛、头孢呋辛酯等。
三代
头孢噻肟（限制级）、头孢唑肟（限制级）、头孢曲 松、头孢他啶（限制级）、头孢哌酮（限制级）、头 孢甲肟；头孢克肟（限制级）、头孢泊肟酯、头孢地 尼等。
四代 头孢匹罗、头孢吡肟(特殊级) 等。
1.β内酰胺类
• 头孢菌素类
※ 抗厌氧菌作用渐强，对G（-）产β内酰胺酶稳定性渐强 ，三、四代头孢对绿脓杆菌有效
淡黄色
40
黄色 淡黄色
无色
无色
无色
无色
淡黄色
60
黄色 淡黄色
无色
无色
无色
无色
淡黄色
90
浅褐色 黄色
无色
无色
无色
无色
黄色
120
褐色
黄色
无色
无色
淡黄色
无色
黄色
180 深褐色 浅褐色
无色
无色
淡黄色
无色黄色2Fra bibliotek0 深褐色 褐色
无色
无色
淡黄色
无色
黄色
头孢菌素分类
一代 头孢唑林、头孢硫脒（限制级）、头孢噻吩、头孢氨 苄、头孢羟氨苄；头孢拉定等。
•脑脊液浓度
o头孢哌酮CNS浓度低 o…
皮试问题
• 病人对青霉素过敏，是不是不能用
头孢菌素类？
o 皮试阳性≠过敏
o 交叉过敏率≤10%
• β内酰胺环 • 侧链基团
o 过敏性休克
青霉噻唑基团 小抗原决定簇