中医对肺纤维化的认识与治疗2011-04-04 14:24:36| 分类：呼吸系统 | 标签： |字号大中小订阅一、中医对肺纤维化的认识肺纤维化是现代医学病名,祖国医学无此病名记载，但根据临床表现属于中医“喘证”、“肺瘘”、“肺痹”等疾病畴。

其病位主要在肺，其病机为肺虚津气失于濡养所致。

如《素问·脏气法时论》云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出。

”。

《素问·至真要大论》云：“诸气愤郁，皆属于肺”，“诸痿喘呕，皆属于上。

”《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也。

”《巢氏病源论》谓：“肺主气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通。

”如《灵枢·经脉篇》指出：“是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛”。

《经》指出本病的主要症状有“不得卧、行而喘者”，“劳则喘息汗出”、“烦满喘而呕”。

《金匮要略》有“脉沉小迟名脱气，其人疾行则喘……”此与本病劳力性呼吸困难颇为相似。

《景岳全书》云：“实喘之症，以邪在肺。

虚喘者，气短而不续……慌气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快。

”又云：“水病为喘者，以肾邪干肺也。

”《医门法律》云：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由胃中真液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。

……凡治肺痿病，淹淹不振，……故行峻法，大驱涎沫，图速效，反速毙，医之罪也。

”清代王九峰说“气息短促，不能接续，提之若不能升，咽之若不能降，呼吸之气，浑如欲绝”。

这些描述与本病的主要临床症状颇为相似。

本兵病机多从肺、肾入手，以气阴亏虚立论，此外有些医家认为痰、瘀与本病有关，如宋·无择云：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺。

喘既动气，故以肺为主”；王九峰认为《经》以邪之所凑，其气必虚。

肺合皮毛，风邪易袭，邪气以从其合。

肺中津液不归正化，凝结为痰，屡有伤风、咳嗽气促之患，喉间作痒，金水枯燥，可以知而无疑，此不但说明本病与痰有关，而且还指出了本病容易导致感染。

而唐容川则有“瘀血乘肺，咳逆喘促”的论述，指出瘀血亦是本病的病机之一。

以上说明，肺纤维化难以用单一病机来阐释，其病位在肺、肾，病性为本虚标实，病机涉及虚、滞、毒三个方面，现分述如下：1、虚祖国医学认为，人体的呼吸运动主要与肺肾的功能密切相关。

肺主气、司呼吸，呼吸固然是肺的功能，其中呼气是靠肺的宣发作用，吸气是靠肺肃降作用，但是吸气的降纳，必需得到肾的摄纳作用的帮助，才能很好地完成，如清·何梦瑶云“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”和林佩琴云“肺为气之主，肾为气之根。

肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”等论述都表明呼吸运动也依赖肾的功能正常。

原因已明或未明的致病因子侵入人体，留滞肺，损害肺脏，造成肺气虚，在脏腑则为短气、喘促、咳嗽，在肌表则为易感冒；肺病虚损，病穷及肾，则肾气虚弱，不能纳气归元，气浮逆于上，则为喘促，动则尤甚等。

现代研究发现，肾与机体的免疫状态关系最切，肾气亏虚时免疫功能异常，CD8增多，CD4/CD8失去平衡则免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能低下，最虚之处，便是容邪之处，病毒入侵，痰瘀互结，造成肺纤维化。

治当补肾纳气，但久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥之品，决不可用，选通血络宜润补之剂，勿投燥热劫液之品，治宜辛甘润补，如巴戟天、黄芪、仙灵脾、桑寄生、紫河车、补骨脂等药。

2、滞肺纤维化主要是邪毒入络导致肺肾功能失调而产生痰、瘀阻于肺络，从而发生一系列的病理变化。

肺主行水，为水之上源，在水液代过程中，继“脾气散精”后，有“通调水道”之作用，若肺气亏虚，津气散布失调，潴为痰饮；肺主治节、朝百脉，助心脉而行血，若肺气不足，肺中之血凝而留止，故产生瘀血。

肾藏精，精生髓，髓生血，阴精亏虚，则血生化乏源，或阳气亏虚则血液运行无力，均可致血瘀；肾者，水脏，主津液，具有蒸化水液，分清泌浊之功能，肾虚气化无权，水液停滞为痰饮。

痰和瘀可同时而成，也可因痰而致瘀，因瘀而致痰，相互作用，相互影响，最终出现痰瘀同病。

痰瘀阻痹肺络则为胸闷气短、咳嗽咯痰、面暗唇紫，舌质暗或淤斑等；流注关节则可形成杵状指。

现代研究发现肺纤维化的病理特点早期系肺泡壁血管扩、渗出、炎性细胞浸润，肺泡腔有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，些改变与中医血瘀相关，予以活血化瘀药，治疗后炎症明显减轻，说明炎症是血瘀的表现之一。

肺纤维化乃宿疾久病，肺络中痰瘀沉锢，或经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败血凝痰，混处经络，已不是一般草木之品所能取效，反易使正气耗散而病邪日益锢结，治当通络逐瘀，如三棱、莪术、半夏、南星之品，甚则可用虫类药如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龙等以达“血无凝着，气可宣通”的目的。

3、毒元气发于肾，通行全身，是脏腑和诸经脉生理活动的动力；卫气根于元气，有防御外邪入侵的功能。

肺纤维化患者多先天肾气亏虚，御侮能力低下，再加上长期应用激素和免疫抑制剂，损伤机体免疫功能，易致外邪入侵，临床上多以风温热毒之邪多见，入侵之邪与体的痰瘀交结，蕴久化热，使病情加重，而出现咳嗽、痰黄、发热等症状。

临床上，肺纤维化患者常因肺反复感染而使咳喘加重，甚至成为致死的主要诱因。

目前已有较多证据证实肺纤维化为一病毒感染性疾病，与EBV、流感病毒、巨细胞病毒以及引起SARS的冠状病毒感染呈明显的相关性，因此应当积极抗病毒治疗，而许多清热解毒的中药均具有较强的抗病毒的作用，如板蓝根、金银花、连翘、大青叶、穿心莲、半枝莲、山豆根、鱼腥草等皆可选用。

由于肺纤维化病机复杂，既有肺肾之气亏虚，又有邪毒羁留，痰、瘀交结之特点，故采用单一的治法组方取效很难，必须用辨病与辨证、宏观与微观相结合的方法来认识本病，针对其病机，融补肾纳气、化痰逐瘀、清热解毒等多种治法于一炉，随证加减，方可达到改善患者症状，提高患者生存及生活质量。

二、肺纤维化主要症状及诊断标准主要症状：①呼吸困难劳力性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅速，可有鼻翼煽动和辅助肌参予呼吸，但大多没有端坐呼吸。

②咳嗽、咳痰早期无咳嗽，以后可有干咳或少量粘液痰。

易有继发感染，出现粘液脓性痰或脓痰，偶见血痰。

③全身症状可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等，一般比较少见。

急性型可有发热。

常见体征：①呼吸困难和紫绀。

②胸廓扩和膈肌活动度降低。

③两肺中下部Vekcro 罗音，具有一定特殊性。

④杵状指趾。

⑤终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。

肺纤维化的诊断标准：诊断主要根据临床特征、胸部X线表现，肺通气及弥散功能、病理活检、及排除其他原因导致的间质性疾病。

根据是否有外科肺活检的结果，有2种确诊标准：确诊标准1、外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。

2、同时具备下列条件：①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触、和结缔组织病等；②肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；③常规X线胸片吉HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。

确诊标准二无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。

1、主要指标：①除外已知原因的ILD，如某些药物毒性做用、职业环境接触史和结缔组织病等；②肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍（肺活量VC）减少，而FEV1/FVC正常或增加）和（或）气体交换障碍（静态/运动P（A-a）O2增加或Dlco降低）；③胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；④TBLB或BALF检查不支持其化疾病的诊断。

2、次要诊断条件：①年龄>50岁；②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难；③病程≥3个月；双肺听诊可闻及吸气性Velcro罗音。

三、肺纤维化的治疗原则治疗原则：1、糖皮质激素为本病首选药。

2、免疫抑制剂用于糖皮质激素效果不佳者或联合糖皮质激素进行治疗。

3、中医中药治疗。

4、其他对症措施：如氧气疗法，抗生素治疗控制肺部感染等。

5、肺移植。

用药原则：1、轻症者用糖皮质激素治疗，重症者加用免疫抑制剂硫唑嘌呤。

2、重症或急性型者宜用大剂量氢化可的松作冲击疗法。

3、联合中医中药可减轻激素或免疫抑制剂的副作用。

辅助检查：本病诊断困难，应排除致肺间质疾病的其主要原因并作相应检查。

肺活检与支气管肺泡灌洗液检查是诊断本病的主要依据。

1、治愈：临床症状基本消失，肺功能基本恢复正常，胸片肺部病源几乎消失。

2、好转：临床症状减轻，肺功能损害有所恢复，胸片病源减少。

3、未愈：症状、体征、肺功能及胸片均无改善。

西医治疗：（1）药物治疗IPF的首选治疗方案是糖皮质激素与细胞毒性制剂的联合应用。

但是，这种治疗方案不适用于年龄>70岁、极度肥胖、伴随心脏病、糖尿病和骨质疏松症的患者。

①联合治疗方案糖皮质激素+硫唑嘌呤或糖皮质激素+环磷酰胺。

糖皮质激素一般采用强的松口服，初始剂量为每天0.5mg/kg,连续4周；第5周开始减量为每天0.25mg/kg,连续8周；第13周减量为每天0.125mg/kg,并维持治疗。

硫唑嘌呤服用剂量为每天2—3mg/kg，最大量150mg/d。

通常以25—50mg为起始剂量，每1—2周增加25mg，直至每日最大剂量。

如果没有严重并发症或不良反应，联合治疗时间不应短于6个月。

治疗6—12个月后，如果病情改善或稳定，则继续联合治疗。

如果病情加重，应该停药或改变治疗方案。

治疗满18个月后，是否继续治疗需要根据临床反应和病人的耐受性而作决定。

②秋水仙碱0.6mg/次，每天服用1—2次。

对于糖皮质激素不能耐受或治疗无效者可以考虑使用。

③N-乙酰半光氨酸具有抗氧化作用，长期大剂量（600—1800mg/d）应用对IPF患者可能有一定的辅助治疗作用。

（2）肺移植科治疗无效的病人预后很差，是肺移植的适应症，多选择单肺移植，相对禁忌症为：不能适应社会心理、心、肝、肾功能不全；年龄在60岁以下。

目前肺移植的5年成活率达50%—-60%，早期多死于排异、感染或心衰。

（3）其他治疗①肺康复治疗与心理治疗②氧疗：适用于有低氧血症的患者③对症治疗：祛痰、止咳和平喘治疗能暂时缓解部分病人的症状④并发症治疗：如并发肺动脉高压和肺心病可以给予扩血管药，如开博通等，帮助降低肺动脉压力，改善心功能。

如并发感染则给予抗感染治疗。

截止目前，对肺纤维化缺乏令人满意的治法，据资料统计显示，治疗后一段的5年生存率<50%，10年生存率仅30%。

所以，探索防治肺纤维化的新途径，已成为中西医务工作者亟待解决的问题。

中医治疗概况：多年来，一些学者把中、晚期肺间质纤维化归属于“肺痿”的畴，治法以益气养阴活血为主。

近年来，另有学者发现部分中、晚期肺间质纤维化患者表现为脉络闭阻，气阴不足的“肺痹”之证。