湖北省护理文件书写规范
非手术科室护理记录单格式
引流管(导管)观察记录单格源自式出入液量记录单格式
手术(非手术)科室护理记录
单填写说明
ICU护理记录单格式
ICU护理记录单填写说明
儿科护理记录单格式
儿科护理记录单填写说明
新生儿科护理记录单格式
新生儿科护理记录单填写说明
手术室清点记录格式
手术清点记录说明
护理文书填写范例
手术科室护理记录单范例 49ICU护理记录单范例 50体温单范例 52儿科护理记录单范例 53新生儿科护理记录单范例 54
①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请,护理部 认定。
由医疗机构建档的,门诊护理记录与医生 分开记录,仅写护理记录单,不写体温单
的 基 本
抢救危重患者时,应当书写抢救记录
对急诊观察的患者,应当书写留观时间的 观察记录
要
求
护 病历修改问题:
理 文
病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
件 书 写 的
书写过程中出现错字时,应当用双线划 在错字上,然后在其上方书写,并保持 原记录清楚可辩。注明修改日期,修改 人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。
护理文书填写总体说明
一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由 责任护士或值班护士书写的第一次护理过程 记录。
二、护理记录单适用范围 1、告病重、病危患者。 2、病情发生变化、需要监护的患者。 3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情
况的患者。
不同点:(08版 要求所有住院患者均要写记录---整体护理规范要求)
湖北省护理文书书写 规范
(2010
湖北省卫生厅医政处 湖北省护理质量控制中心 二O一O年六月(发文)
护理部
护理病历书写基本规范
1 护理文件书写的基本要求 2 护理文件书写的重要性 3 护理记录中常见的问题
护
理 概述 病历书写是指医务人员在医疗活
文
件 动过程中形成的文字、符号、图表、
书
写 影像、切片等资料的总和,包括门
救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
手术护理单,手术结束后及时完成。
旧版:对危重患者应当根据病情变化随时记录,每班至少记录1次,记录时间应当具体到 分钟。 对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。对病情稳定的慢性病患者,至少7天记录1次。 手术当天要有术后护理记录,术后每天记录1次,根据病情连续记录1—3天,病情变化 随时记录。
4、需观察某项症状、体征或特殊情况,可选用单
一的专项表格进行观察记录,如“引流管(导管) 观察记录”、 “出入液量观察记录”、“疼痛观 察记录”、“压疮观察记录”等。
四、护理文书填写总体说明
1、住院患者首次护理评估单,应在患者入院 后4小时内完成。
2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录
护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客 观记录,应当根据相应的专科护理特点书写。书写 内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、 记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、 血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。
三、护理记录单表格选择
1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。
2、“手术科室护理记录单”和“非手术科 室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区
的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。
3、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理 记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病 情发生变化、需要监护的患儿。
基
本 上级护理人员审查、修改和补充下级护
要 求
理人员书写的护理病历后应在原签名旁 签名、注明日期,并保持原记录清晰、 可辨。
护
理 实习、试用期护士病历由经过本医疗机
文
构取得合法资格并注册的护理技术人员
件
审阅并签名。
书
写 进修护士应当由接受进修的医疗机构根
的
据其胜任本专业工作的实际情况认定:
基 本
体温单格式
体温单填写说明
临时医嘱单格式
长期医嘱单格式
临时、长期医嘱单填写说明 住院患者首次护理评估单格式
住院患者首次护理评估❖单3填3 写说明
儿科住院患儿首次护理评估单格式
儿科住院患儿首次护理评估单填写说
明 新生儿科住院患儿首次护理评
估单格式
新生儿
科住院患儿首次护理评估单填写说明
手术科室护理记录单格式
3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据 病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非 手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察
的内容,若病情发生特殊变化时,需及时记录患者的 病情变化、护理措施和效果;
书写的时间要求:
记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢
护
理
文 4、“ICU护理记录”中常用的护理措施
件
用统一的编码代替,记录时根据采取的相应 措施选择适当的代码即可;护理记录中部分
书 写
病情观察内容无异常时,用英文字母“N”表
示(Normal:普通的,正常的)。
的
基
本
要
求
护 书写规范及要求:
理
文 书写应当客观、真实、准确、及时、完 件 整。
书 用蓝黑墨水书写,文字工整,字迹清楚,
目录
相关法律及规章制度
卫生部关于加强医院临床护理工作的通知
(卫医政发〔2010〕7号)
卫生部关于印发《2010年“优质护理服务示 范工程”活动方案》的通知
(卫办医政发〔2010〕13号)
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通 知
(卫医政发〔2010〕11号)
护理文书格式及填写说明
护理文书填写总体说明
写 的
表达准确,语句通顺,标点正确,不产 生歧义或误解,否则,难以成为有效的 医学证据。使用中文和医学术语,通用
基 的外文缩写和无正式中文译名的症状、
本 体征,疾病名称等可以使用外文。
要 采用中医护理措施的必须符合辩证治 求 疗原则。
护
理 文
门(急)诊病历护理文书书写要求
件 书 写
未在医院建档的,特殊护理及处置直接记 录在门诊病历上,便于保存
的
基 (急)诊病历和住院病历。
本 要 求
护理病历书写的 重要性
真实反映 医院的服 务质量和 医疗质量
直接反映医 护人员的工 作水平和医 疗实际质量
法律的可靠证 据,是病人是否 受到伤害,伤害 的程度和医务 人员应承担何 种法律责任的 重要依据
医疗费用 的凭证,是 医院收入 的依据,患 者支付的 凭证