附件4
自治区级新型农村合作医疗
定点医疗机构服务协议书
甲方：自治区卫生和计划生育委员会
乙方：医院
根据《中华人民共和国社会保险法》和《广西新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订）》（桂卫基层发…2014?4号）等相关规定，为进一步明确甲乙双方的权利和义务，保障参加新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参合人员享受新农合制度待遇的合法权益，规范医疗服务行为，更好地为参合人员提供医疗卫生服务，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，签订本协议。
第一条甲方经审核确认乙方为自治区级新农合定点医疗机构。乙方的定点医疗资格不得转让、转卖、借用、出租或与第三方合作。
第二条甲方权利
（一）制定新农合规划、方案、规章制度和工作计划等,检查督导新农合制度的实施。
（二）监督、检查和考核乙方执行新农合规章制度和提供医疗服务的情况,查处违规违法行为，在职权范围内对乙方予以处罚或奖励。
（三）指导和规范乙方医疗服务行为，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格等，及时纠正违规行为。
（四）督促乙方开展新农合即时直报，监督乙方做好新农合补偿资金的计算、审核、结算。
（五）按规定收集、汇总、统计、分析新农合信息。
（六）督促乙方遵守、执行新农合各项规章制度和履行各项职责。
第三条甲方义务
（一）对乙方相关人员进行业务培训,指导其履行职责和执行新农合规章制度。
（二）协助乙方做好新农合补偿资金的结算工作，督促新农合经办机构按时、按规定程序、按标准结算补偿资金。
（三）协调乙方与各地新农合经办机构业务交流等有关工作。
（四）及时向社会公示、公布定点医疗机构名单，采取适当方式向参合人员告知乙方的定点医疗资格。
第四条乙方权利
（一）对甲方新农合管理工作提出建议和意见，并就有关处罚提出申诉。
（二）接受新农合制度业务培训,受邀参加新农合有关工作会议、业务检查等活动。
（三）在遇到新农合工作困难或疑难问题时向甲方寻求帮助、解决。
（四）检举、投诉甲方工作人员的违规行为。
（五）申请终止本协议。
第五条乙方义务
（一）遵守《广西新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订）》、技术补偿方案、用药目录、双向转诊制度及其他新农合规章制度的有关规定。
（二）建立新农合领导和管理组织，制定和执行相应规章制度，配备专职新农合管理人员，做好定点医疗服务管理
工作。
（三）完善内部监管制度，规范医疗服务行为，禁止弄虚作假，杜绝将科室或房屋承包，出租给本单位人员、其他人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动的行为。
（四）接受甲方的管理和监督，在职责范围内执行甲方安排的工作任务。
（五）合理检查,合理诊疗,合理收费,合理结算。
第六条乙方应在本单位显著位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌。解除或终止定点医疗机构服务协议时，甲方无偿收回标牌。
第七条乙方应强化服务意识，优化服务流程，不断改善就医环境，设立咨询服务台，热情、周到、耐心地为参合农村居民提供服务。
第八条乙方应根据新农合工作需要和统一部署，使用统一制定的登记本、结算单等有关单据或表格，所需材料费用乙方负责。
第九条乙方应做好医院信息管理系统(HIS)、LIS、PACS、电子病历等系统与自治区新农合省级平台的对接工作。在认定前，尚未实现与新农合省级平台对接的，应在被确定为自治区级新农合定点医疗机构后的3个月内与自治区新农合省级管理平台连接。
第十条乙方应按要求加快推动即时结算工作，实施新农合补偿资金“垫付制”，对参合患者的医疗费用按照新农合补偿方案计算补偿费用进行初审，并对新农合基金支付部分进行费用垫付，完成参合患者医疗费用资金报销补偿。
第十一条乙方必须严格执行《广西壮族自治区新农合基本用药目录》（以下简称《目录》）、医疗服务项目和医用材料目录。应对医院药品目录中新农合报销药物予以标示“新农合”标识，方便查询核对。按定点医疗机构的级别使用《目录》内药品的比例要达到90% 以上。同时，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
要严格按照病情需要使用大型检查项目，大型仪器设备检查阳性率应达到相应的标准要求：CT检查阳性率≥60%、大型X光机检查阳性率≥50%、核磁共振检查阳性率≥70%、彩色B超检查阳性率≥60%。
第十二条乙方必须严格控制目录外药品和检查自费率。原则上，参合患者的自费药品占药品总费用的比例不超过5%。因病情需要必须使用《目录》外药品、使用大检查项目和贵重材料等由患者自费的项目时，应事先告知患者或家属并征得同意签名。未经参合患者或其家属签名认可使用目录外药物和自费诊疗项目，如产生纠纷，所发生的费用由乙方承担。
第十三条乙方必须严格规范医疗服务行为，控制医药费用的不合理增长，按年度累计计算，住院参合患者的次均住院费用应低于同等级医院次均住院费用标准以下。
第十四条乙方必须严格执行新农合住院补偿规定，参合人员获得新农合住院补偿金额要达到同级定点医疗机构住院总费用的 45% 以上。
第十五条乙方应安排专（兼）职人员负责新农合审核工作，审核内容应包括：就诊参合人员是否人、证、病历和处方相符；用药、检查、化验、诊治等医疗行为是否符合新
农合规定等等。
第十六条乙方应如实为参合人员提供处方、病历、收费凭据、医药费用清单、出院记录和转诊审批表等有关证明材料。坚决杜绝虚挂病人，开具假证明、假处方、假病历，过度检查、过度治疗，以及与患者串通，套骗新农合资金的行为。
第十七条乙方应按甲方要求及时、完整、准确地收集新农合有关信息，重点是参合人员住院人次、疾病分类、各类疾病住院床日数、住院次均费用等，并按时报送甲方，保管好有关档案资料。
第十八条乙方应向各级新农合管理机构提供审核医疗费用所需的病历资料、费用清单等材料，接待各级新农合管理机构稽查人员进行病历检查和费用审核。
第十九条乙方应设置新农合宣传栏，做好新农合制度宣传工作。及时公示参合人员关心、关注的有关新农合信息，包括医疗服务项目和收费标准、新农合基本用药目录及价格、就诊和报销流程、报销规定、补偿基金使用情况等。
第二十条乙方有下列情形的，甲方有权责令限期改正（整改期间取消违反有关科室或个人为参合人员服务资格）；解除协议，取消定点医疗资格。
（一）编造假处方、假病历、假辅助检查报告单等骗取新农合补偿基金的；
（二）不校验就医人员的合作医疗证件、身份证件，将非参合人员的医疗费、非新农合基金补偿范围的费用列入新农合基金补偿范围予以补偿的；
（三）违反《目录》规定使用《目录》内药品的比例不达到90% 以上或其他新农合诊疗规定的；
（四）新农合住院补偿金额不达到同级定点医疗机构住院总费用的 45% 以上;
（五）非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗、给药的；
（六）将自费药品或生活用品、保健食品等列入新农合用药范围混淆计价的；
（七）允许或纵容冒名顶替就诊、挂名住院、门诊就诊改为住院，开具假证明、假处方、假病历等，以及与患者串通，骗取新农合补偿基金的；
（八）查实有将科室或房屋承包，出租给本单位人员、其他人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动的行为；
（九）查实有开展非医学需要的胎儿性别鉴定、非医学需要的人工终止妊娠的行为；
（十）其他违反新农合管理规定的行为。
第二十一条有下列情形之一的，双方可以变更或者解除协议：
（一）符合法律规定可以变更或解除协议条款的；
（二）因不可抗力致使协议不能继续履行的。
（三）双方协商一致同意解除的。
第二十二条本协议自签订之日起生效。
第二十三条本协议共 6 页，一式二份，双方各执一份，具同等法律效力。
甲方（公章）：乙方（公章）：
法定代表人或负责人：法定代表人或负责人：签订地点：
签订时间：
定点医疗机构医疗服务协议书
甲方： 乙方： 为保证全市城镇参保人员享受基本医疗服务，按照山西省人力资源和社会保障厅、山西省卫生厅《关于进一步加强完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发[2010]149号）和《晋城市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（晋市政发[2010]27号）、《晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法》（晋市政发[2009]10号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇基本医疗保险定点医疗机构，签定如下协议（医院中门诊及分院如财务收支不是一个帐户，要另签协议）。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真执行国家和省、市医疗保险的有关政策及各项配套规定。积极推进医疗保险付费方式改革，全面实行总额控制。引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，建立自我管理，自我约束的良好机制，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，切实提高参保人员医疗保障水平，住院医疗费用实行总额控制与按项目、按病种付费相结合的复合式付费方式，坚持年终考核、激励约束、风险共担的原则，不断提高医疗保险管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医
疗保险的各项规定，有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，积极开展定点医疗机构信誉等级活动。加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施。乙方必须明确一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，乙方要成立医保科（医保办），并制定医保领导组职责、医保审核制度、医保科职责、医保处理违规制度，与甲方共同做好医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的资料数据；甲方如需查看参保人员的病历有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。 第四条甲方应及时向乙方提供参保就医人员的相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方要在本单位显要的位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱和举报电话”、“导医服务台”、公布门诊和住院流程，公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。甲方对乙方要进行不定时检查，并将检查结果作为年终考核的依据。 第六条乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，实现基本医疗保险费用直接结算，做好医院信息系统与基本医疗保险
医疗器械贮存、配送委托服务质量保证协议 甲方：有限公司（委托方） 乙方：有限公司（被委托方） 为了执行器械经营质量管理规范及相关法规，明确委托方及被委托方质量管理责任，保证器械质量安全有效，经甲、乙双方协商，就甲方销售从乙方代理的产品委托乙方进行储存、配送等相关事宜达成如下质量保证协议。 一、协议期限 本协议有效期自签到之日起起至年12月31日止。 二、甲方义务 （一）甲方应向乙方提供本企业加盖单位公章的医疗器械经营许可证、营业执照等相关资料复印件。 （二）甲方委托乙方贮存、配送的器械限于从乙方处代理销售的产品。 三、乙方义务 （一）委托协议签订之前，乙方应向甲方提供本企业加盖单位公章的器械经营企业许可证和营业执照复印件。 （二）乙方负责对甲方所委托的产品有效证件进行审核，比如产品注册证、备案凭证等有效证明。对于不符合要求情况及时反馈给甲方。 （三）乙方应当严格进行受托产品入库检验。乙方有义务向甲方反馈到货产品质量情况。对于不符合要求产品，乙方禁止办理入库。 （四）乙方对甲方委托贮存的产品安全负责，对违反贮存和操作标准要求而产生的损坏问题，由乙方负责。乙方有义务协助甲方对发生在库已过期和近效期产品的统计和调查。 （五）当甲方委托产品发现召回情况，乙方有义务协助甲方做好召回产品追溯。并对在库、在途召回产品进行冻结追回。
（六）乙方贮存、配送的商品必须符合下列要求： 1、符合法定的质量标准； 2、应有法定的注册证号和生产批号等信息； 3、包装标识符合有关规定和储运要求； 4、对于进口的医疗器械，外包装必须贴有相应的中文标签，标签内容需与备案说明书当中内容一致； 5、委托产品必须属于许可证经营范围内产品。 四、配送义务 乙方为甲方提供运输配送服务，运输公司由甲方自己选择。运输过程中所造成的损坏，由甲方自己负责。乙方负责协助追溯。 五、协议说明 （一）本协议经双方签订之日起即生效。 （二）对于协议过程中出现的争议，双方应当协商解决，协商不成，依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。 （三）本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份。 甲方：乙方： 代表人：代表人： 年月日
编号：_____________定点医疗机构服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
甲方： 乙方： 上述各方经平等自愿协商，签订本合同以共同遵守。 第一章总则 第1条根据《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第2条甲方聘请乙方为市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第3条双方应认真遵守国家的有关规定及《市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。 第4条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第5条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第6条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第7条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。
第8条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第9条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第10条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。 第11条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第12条《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第13条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第14条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第15条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章诊疗项目管理 第16条合作医疗基金不予支付项目： 16.1医疗服务项目类： （1）院外会诊费、病历工本费等。 （2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 16.2非疾病治疗项目： （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 （2）各种减肥、增胖、增高项目。 （3）各种预防、保健性的诊疗项目。 （4）各种医疗咨询、医疗鉴定。 16.3诊疗设备及医用材料类： （1）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；
7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收
医疗废物委托代处置协议书 委托方（以下称甲方）：陡沟村卫生室法人：朱明哲 受托方（以下称乙方）：陡沟镇卫生院法人：王本合根据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》、国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，为加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保障人民身体健康，保护环境，甲方委托乙方回收甲方的医疗垃圾代为处理，现经双方协商，达成以下协议： 一、甲方责任： 1、甲方将其在诊疗活动中产生的医疗废物按照约定日期交由乙方代处理。 2、甲方必须将各种废物完整存放，保证废物包装完好及封口紧密，防止所盛装的废物泄露污染环境。 3、甲方须保证医疗废物不出现以下异常情况：废物中含有生活垃圾等非医疗垃圾；废物含有易爆物质、放射性物质；因加温或物理、化学反应而产生剧毒气体等物质。 4、甲方应按照约定的时间及方式按时向乙方结算代处置费。 二、乙方责任： 1、本协议所称医疗垃圾，是指甲方在经营活动中因使用医疗药品产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性
的废物以及传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，乙方有权拒绝甲方要求运输本合同之外的废物的主张。 2、对医疗废物的代处置符合国家规定的环境保护、卫生标准规范。医疗废物转交后，应当对暂存地点、设施进行清洁和清毒处理。 3、按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，乙方在接受甲方送来的废物时候应做好登记等工作。 4、自觉接受政府卫生部门、环保部门和甲方的监督。建立处置档案，报表及时报送。 5、提供优质服务，最大限度地满足甲方提出的有利于改进和提高收集、运送、贮存等环节工作质量的各项要求，有义务回答甲方的质询。 三、费用结算： 1、结算依据：按照协议的收费标准或者处理意见的收费标准收费。 2、结算方式：按照上级有关部门规定收取600元/年的费用。 四、协议期限： 本协议期限自2013年8月1日至2014年07月31日止。协议期满前一个月，双方根据实际情况商定续期事宜。 五、附则： 1、本协议一式两份，双方各执一份。 2、协议生效期内如有新法律新文件颁布，与本协议有冲突的，
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 定点医疗机构协议书(2014年) 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。
协议书 甲方：XXXXXXXX新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方： 为加强对新农合工作的管理，保障我区新型农村合作医疗工作健康有序的开展，特制订〈〈新型农村合作工作协议书》，并达成以下协议： 一、甲方的权利和义务 一、区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称甲方）应认真抓好各项合作医疗制度的落实。协调好与各部门的关系。解决合作医疗运行过程中的问题。 二、负责对乙方工作人员进行新型农村合作医疗政策法规的培训，及时向乙方提供新型农村合作医疗的政策信息。 三、甲方要注意处理好与定点医疗机构之间监督与服务的关系，在监督中服务，在服务中监督。在服务监管时，有权行使以下权力： （一）加强审核与监管，有权到现场看望病人，了解、核对情况，调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据等有关资料。随时采取现场抽查、事后回访、网络监管等方式，对乙方提供的 医药费用报销资料的真实性、合理性进行督察。必要时，可要求乙方暂时封存参合病人的有关资料。 （二）对定点医疗机构送审的帐、表、卡、册、处方、病例等按要求认真审核，协助相关部门，在规定的时间内及时将合作医疗兑付资金下拨给各定点医疗机构。每月先拨付补偿款的95%，扣留5%,年中或年底考核后，根据考核情况实行奖惩拨付。 （三）对参合农民投诉乙方及其工作人员的有关问题，应认真查实，如情况属实，按有关规定进行处理。 （四）向乙方负责人及当事人了解与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况。 四、定期对定点医疗机构的例均费用、补偿比例、目录外用药、药
乙方是由省卫生厅直接审批的持有医疗机构执业许可证的专业医学检验中心，严格按照国家卫生部检验规范进行检验，并定时定期参加国家卫生部临检中心的室间质评和四川省临检中心室间质评；现为了更好地促进医疗资源共享，发挥良好的社会效益，甲、乙方双方在平等互助、互惠互利的基础上合作共同开展医疗检验服务。现达成以下合作条款： 一、委托方式： 甲方将部分临床医学检验标本委托给乙方进行检测，乙方为甲方提供检测报告，并收取甲方检测服务费。 二、委托期限： 1、20 年月日～20 年月日，为期年。 2、合同届满前二个月，任一方如无书面通知他方终止合同，本合同顺延年。 三、委托范围： 甲方临床需要但又不开展的所有临床医学检验项目。 （如有需要，甲方委托乙方检测的具体项目可在这里详细列出。也可以在附件里列出） 四、双方的权利与义务： 甲方： 1、负责组织医务人员按照乙方提供的《项目总汇》（以乙方提供的最新版本为准）中的要求和规定同乙方进行检验委托服务。 2、按《物价局收费标准》向病人收费。 3、甲方同意将委托范围内的检验项目交给乙方检验。
4、甲方工作人员有责任与乙方工作人员在以下环节进行签字确认：标本交接、报告单交接、结算票据交接。 5、甲方有责任按乙方提供的采样手册中的要求提供合格的样本给乙方，并对不合格样本负责。 乙方： a)每周次到甲方处收取标本，并回送检验报告单，上门服务时间为。 b)乙方有为甲方保密的义务，在未经甲方同意或授权前提下，乙方不得向甲方检验科室、医务科、临床科室工作人员以外的任何单位或个人泄露甲方委托检测的项目、检测的内容、检测的结果。 c)乙方保证按国家相关的检验规范进行操作，并对来样检测结果负责。 d)有责任对合同中项目手册修改的地方及时告知甲方。 五、结算价格： 甲方按《物价局收费标准》收取病人检验费，而乙方按的收费标准的 % 向甲方收取委托检验服务费。 （如果结算价格有不同的计算方法，或不同检验项目有不同的结算价格，可在这里详细列出，也用附件列出。） 六、结算方式： 检验收入每两月结算一次，乙方凭甲方收到的检验报告数量统计总额并开具相应的发票，甲方按发票金额在一个月内以银行转账方式结算，以账款到达乙方账户时间为准。甲方未按规定期限内将钱款汇入乙方账户的，乙方可以暂停服务，直到收到该款项为止。
二0 一六年度城镇基本医疗、生育 保险定点医院医疗服务协议书 甲方：绥德县医疗保险基金管理中心 乙方：医院 为保证参保职工、居民享受基本医疗保险服务，按照〈〈榆林市城镇职 工基本医疗保险制度实施方案》和〈〈榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（榆政办发[2008]6号）、榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局〈〈关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通 知》（榆政卫发[2015]383号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院，为了明确责任和义务，现签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障 行政部门制定的城镇职工、居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者白觉遵守医疗保险 的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员，设立医疗保险服务窗口，并有一名院级领导负责基本医疗保险工作，在医保定点医疗服务工作中接受甲方指导和管理；乙方不得对外承包科室，承包
科室发生的费用，统筹基金不予支付；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的真实材料和票据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极配合并按甲方要求实施网络信息化建设和管理。 第四条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操 作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。每年年终甲方将按〈〈榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》（榆市医保发[2012]7号）和本协议内容进行考核，考核结果将在全市范围内通报。对严重违反本协议，造成不良后果的定点医疗机构，甲方有权单方面解除本协议，停止其定点资格。 第二章就诊 第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。 第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应白事故发生之日起24小时内通知甲方。年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果的甲方可单方面解除协议。 第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证 件识别，其中身份证、医保证、IC卡是患者就医时必须提供的有效证件。发现就诊者与所持身份证、医保证、IC卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病治疗，否则造成的后果由定点医院承担。
人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 人社险中心函〔2014〕112号 关于印发基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本（试行）的通知 各省、自治区、直辖市杜会保险经办机构，新疆生产建设兵团社会保险基金管理中心: 为指导各地加强基本医疗保险医疗服务协议管理工作，提高保障和管理服务水平，建立医疗保险对医疗服务的激励约束机制，促进定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用过快增长，根据《中华人民共和国社会保险法》和深化医药卫生体制改革有医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行）》，现印发给你们，请参照执行，并就有关事项通知如下： 一、社会保险经办机构应根据管理服务的需要，与医疗机构签署服务协议，购买合理、必要的医疗服斧。 二、社会保险经办、机构应与医疗机构建立协商机制，协商的重点内容包括医疗服务内容和质董，医疗费用总额控制，医疗费用付费方式、支付标准和审核、结算时间等。 三、在协议执行中，社会保险经办机构应严格履行规定的职责，并监督定点医疗机构遵守协议的有关条款。对定点医疗机构违反协议条款的，应依据协议规定进行处理。 四、本协议范本条款分为必要条款和选择条款（协议范本中带*号标识的为选择条款），必要条款为各级社会保险经办机构必须将其纳入统筹地区医疗服务协议文本的条款；选择条款为统筹地区因各种原因暂时难以落实的条款，但统筹
地区应提高管理服务能力，循序渐进地将选择条款纳入协议管理的内容。 五、协议双方一般汔年签署一次协议,当年考核并清算医疗费用。统筹地区也可探索与管理基础较好、年度考核优秀、医疗费用控制较好、在医疗机构分级管理中达到A级以上等级的医疗机构签署超过一年期的协议，但应每年进行考核并按年度清算医疗费用。 六、省级社会保险经办机构要加强领导，组织实施。各统筹地区社会保险经办机构要结合本地的实际情况，细化协议内容，与医疗机构签署协议并加强管理。 各地在执行中发现的新情况、新问题，要及时研究解决，并向我中心报告。 附件：基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行）
编号：_____________定点医院医疗服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。
中心医院委托经营协议 委托方： 受托方：负责人： 身份证号：（以下简称乙方） 为切实加强中心医院的经营管理，提高卫生医疗服务水平，促进全区卫生医疗事业健康发展，经甲乙双方充分协商达成 中心医院委托经营管理协议如下： 一、委托管理期限 甲方委托乙方经营管理中心医院，委托经营管理的期限为5年，自年月日起至年月日止。 二、甲方的权利与义务 1、甲方有权依法监督乙方遵守国家的方针、政策、法律、法规及委托经营管理的履行情况。如乙方违反相关政策、法规等，甲方有权终止协议。 2、甲方保证在经营管理期内承担医院新老离退休人员工资总额的80%拨款补贴；乙方承担在职职工工资、社会保险、相关福利等。 3、甲方有权监督乙方正常履行责任和义务，如出现亏损和职工(包括离退休职工)工资不能按时足额发放等问题时，责令整改期内解决，如整改无效，甲方有权终止协议，亏损部分和所欠职工
工资从乙方自筹的甲方应分期偿还的用于改扩建楼房资金． 中核量抵扣。同时，甲方应及时监督乙方应给职工的各项福利待遇是否落实，是否按政策办理职工的职称晋升、工资调整、职务任免等手续。 三、乙方的权利与义务 1、乙方必须认真贯彻执行党和政府的各项方针政策，服从上级和主管部门的领导，履行应承担的责任和义务，按时完成上级下达的各项工作指标和工作任务，依法经营，认真执行卫生部制定的《医疗财务制度》和《医院会计制度》。建立健全党团工会组织并定期开展活动，发挥应有的作用。 2、乙方在经营管理期间要以卫生医疗服务为宗旨，实行独立核算。要保证医院盈利运行，在原有固定资产保值经营的基础上，保证经营管理期内医疗设备增值50万元（委托经营期满以评估报告为准），增值归甲方所有。乙方用自有资金及经营盈余资金购置的一切设备归乙方所有，可以计入医院财务帐，协议期满，由乙方自行处理。磨损、报废由乙方自行承担，不增加医院经营成本。同时要负责医院的房屋、器械、设备、家具的维修管理工作，如有丢失、损坏照价赔偿。 3、乙方在经营管理期间，独立承担民事责任，自行解决医疗纠纷、医疗事故带来的经济赔偿和相关法律责任。 4、乙方在经营管理期间，要保证在职在岗人员的工资待遇和各项福利待遇（包括医疗保险、取暖费、丧葬费等,医疗保险按现
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗 服务协议文本- 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本 甲方：统筹地区社会保险经办机构 乙方：定点医疗机构 ;为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔１９９９〕１４号）、《城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。 第一章总则 ; ;
第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 ;第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。 第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置基本医疗保险政策宣传栏和基本医疗保险投诉箱，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。 第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。 第二章就诊 ; ; 第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治
甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。
3.在出现重大工伤事故时，乙方有义务为甲方提供必要的医疗建议或适当的采取必要的防治措施，以维护甲方的利益。 4.乙方负责为工伤职工救治建立门诊、住院病历、诊断证明等一切就诊治疗记录，此记录应清晰、准确、完整。妥善保存备查。 5.乙方因限于技术或设备条件下不能诊治的工伤职工，应及时通知甲方代理人。并为该工伤职工及时、快速的办理转诊、转院或外请专家等手续，并全力配合甲方办理转诊转院手续。 本协议自签字之日起生效，同具有法律效力。有效期一年。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议内容如有变更时，由甲、乙双方共同协商处理。任何一方擅自改变协议内容，都将视为无效，任何一方违背以上约定，双方应本着友好协商的态度协商解决，如协商不成，双方同意由滦县仲裁委员会仲裁。 甲方：乙方： 代表：代表： 电话：电话： 指定联系人：指定联系人： 手机：手机： 日期：日期：
医疗服务委托协议书2-1 医疗服务委托协议书 甲方：温州市XX公司（委托方） 乙方：温州市XX医院（受托方） 为了保证本公司员工的身体健康和更好的享受基本医疗服务，本着互惠互利，友好合作的原则，经平等协商，甲乙双方就相关事宜签订如下协议： 一、双方约定合作范围 （一）合作进行医疗服务方面的宣传： １、乙方可利用甲方公司向甲方员工进行医疗服务的宣传，乙方可在甲方公司内进行宣传布展、发放宣传册、与甲方合作举办针对甲方公司员工的健康讲座等进行自身宣传。 2、乙方可利用甲方的各种企业文化宣传活动做医疗服务的宣传。 3、甲方在各项对公司员工的服务宣传中义务为乙方进行医疗服务产品方面的推介。（二）乙方为甲方提供的医疗服务内容 1、乙方每季度一次定期为甲方员工进行常规血压、心肺肝脾检查等常规健康体检服务。 2、乙方为甲方员工提供医疗服务方面的优待； 3、甲方员工在乙方就诊享受优先和乙方的优惠价格，具体事宜按乙方对外承诺处理。 3、方定期或不定期为甲方进行员工的医疗急救知识和卫生常识方面的义务培训。 4、发生各种公共卫生紧急情况如“非典”“甲型H1N1流感”等疫情时，乙方应及时、优先地为甲方进行防范业务指导和技术支持，优先为甲方员工提供相应的医疗服务。（三）双方约定的其它合作范围： 1、双方约定在甲方公司区域内合作推广各种基本医疗服务产品，比如针对公司员工的健康体检、上门集中免疫防保接种等。由乙方提供的服务同等条件下乙方应予以相应优待；具体服务类别和形式由双方另行协商。 2、甲方选定乙方为定点医疗单位，向乙方转送需就医的本单位员工等；在企业经营和管理中，优先采用乙方的各种医疗服务资源，具体合作办法按国家、省市或各自的规定处理。 3、双方约定：乙方对甲方急救医药箱药品配置内容予以指导，以便甲方员工需要。 4、双方开展各种友谊的联谊活动，加强往来与联系。互可邀请和选派人员参加对方的各种文体娱乐和企业文化活动，互可利用对方的相关设施设备和人力资源进行类似活动。
编号：_______________ 城镇定点医疗机构医疗服务合同 甲方：_______________________ 乙方：_______________________ 签订日期：___ 年_____ 月 ____ 日
乙方: 为保证我市参保人员享受基本医疗保险服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，按照《中华人民共和国社会保险法》、《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）有关规定，甲方确定乙方 为郑州市城镇职工和居民基本医疗保险定点医疗机构，甲乙双方签订协议如下： 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行（《中华人民共和国社会保险法》等国家的有关法律法规和《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《郑州市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》及相关配套政策。 第二条甲乙双方应教育弓J导双方工作人员及参保人员，严格执行我市基本医疗保险的各项规 定。甲乙双方要不断提高医疗保险服务管理水平，双方工作人员应熟悉社会医疗保险政策和规定， 自觉遵守各项规章制度，正确指导参保人员就医，自觉遵守本协议。甲乙双方有权向对方提岀合 理化建议。有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方应执行社会医疗保险政策及相关规定，为参保人员提供24小时服务。乙方应明确一 名领导负责基本医疗保险工作，设立医疗保险管理科室，并按床位数和基本医疗保险就诊人次配 备适当的专职工作人员，乙方各业务科室配备专（兼）职人员协同做好医疗服务工作。乙方有责任按甲方要求及时报送各类报表及相关资料。乙方应制定本单位基本医疗保险服务管理的配套制度 及履行协议的具体措施，制定详细具体的医保政策学习、培训计划。 第四条乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险 政策宣传栏”，及时更新医疗保险政策。乙方应公布医疗保险咨询电话，设置医疗保险政策咨询 台；公布门诊和住院就医流程，公布主要服务项目和品的名称及价格，维护参保人员就医知情权。 设立“基本医疗保险投诉箱，公布市医保中心监督举报电话，接受参保人员监督。乙方对投诉、 媒体曝光检查发现的问题应及时调查核实处理，记录相应的处理及整改结果并及时将有关情况通 第2页共15页
医疗服务委托协议书 甲方： 乙方： 为了保证学校教师和学生在校期间的身体康健和享受基本的医疗服务，本着互惠互利，友情合作的原则，经同等协商，甲乙双方就相关事宜签订如下协议： 一、双方约定的合作范围 （一）合作进行医疗服务方面的宣传 1、乙方可在甲方学校开展医疗服务宣传，可在学校内进行宣传布展、发放宣传手册、与甲方合作举行关于康健卫生的讲座等。 2、乙方可利用甲方的各种学校文化活动做医疗服务宣传。 3、甲方有义务对乙方的医疗宣传作推介工作。 （二）乙方为甲方提供的医疗服务内容 1、乙方每年为甲方学生提供一次全面的体检。 2、乙方为甲方师生提供医疗服务方面的优待。 3、甲方正常教学期间有师生出现意外，乙方有义务第一时间赶到学校急救。 4、乙方定期不定期地为甲方师生进行医疗急救知识和卫生常识方面的义务培训和讲座。 5、如发生各种公共卫生紧急情况，乙方应及时、优先地为甲方提供防范业务指导和技术支持，优先为甲方师生提供医疗服务。 6、乙方有义务对甲方的卫生教师进行相关业务的培训，对甲方急救医药箱的药品配置内容予以指导。
（三）双方约定的其他合作事宜 1、甲方对乙方的医疗服务宣传提供全面帮助，在甲方的各种教育活动中优先采用乙方的各种医疗服务资源。 2、双方开展各种友情的联谊活动，加强往来与联系。 3、双方的合作应保证在国家、省市及行业相关法律、法规和规范的基础上进行，充分尊崇对方的权益。任何违反国家、省市及行业相关法律、法规和规范的行为并给对方造成损失的，责任方应赔偿受损方的损失，详尽事宜按国家、省市及行业相关规定由双方协商处理。 二、结算方式 以每次实际发生的医疗服务，按当地政府的医疗定价，双方协商决定。 三、附则 1、双方约定本着真挚互信、友情互惠的原则合作。本协议未明确事宜，由双方另行协商。 2、甲乙双方可就本协议某条款提出修改，双方协商后签修改补充协议即可生效。协议双方中由任何一方提出退出协议，经与对方协商同意后，本协议即告终止。 3、本协议一式两份，双方各执一份，具有等同法律效力。 4、本协议自签订之日生效。 委托方（盖章）：托方（盖章）： 法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：
定点医疗机构服务合同 甲方：某某市农村合作医疗管理委员会办公室 乙方： 第一章总则 第一条根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第二条甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。 第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必
须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。 第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策 第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第十二条《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第十三条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章诊疗项目管理 第十六条合作医疗基金不予支付项目： （一）医疗服务项目类：
社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。
深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。
二0一六年度城镇基本医疗、生育保险定点医院医疗服务协议书 甲方：绥德县医疗保险基金管理中心 乙方：医院 为保证参保职工、居民享受基本医疗保险服务，按照《榆林市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（榆政办发[2008]6号）、榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局《关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通知》（榆政卫发[2015]383号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院，为了明确责任和义务，现签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障行政部门制定的城镇职工、居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员，设立医疗保险服务窗口，并有一名院级领导负责基本医疗保险工作，在医保定点医疗服务工作中接受甲方指导和管理；乙方不得对外承包科室，承包科室发生的费用，统筹基金不予支付；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的真实材料和票据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极配合并按
甲方要求实施网络信息化建设和管理。 第四条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。每年年终甲方将按《榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》（榆市医保发[2012]7号）和本协议内容进行考核，考核结果将在全市范围内通报。对严重违反本协议，造成不良后果的定点医疗机构，甲方有权单方面解除本协议，停止其定点资格。 第二章就诊 第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。 第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起24小时内通知甲方。年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果的,甲方可单方面解除协议。 第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证件识别，其中身份证、医保证、IC卡是患者就医时必须提供的有效证件。发现就诊者与所持身份证、医保证、IC卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病治疗，否则造成的后果由定点医院承担。 第九条乙方接诊医务人员有义务询问患者是否参保，并告知其按参保就诊程序就诊，由于主管医师未告知造成患者未办理医保入院手续的，医保中心不予报销相关费用（急诊、急救或入院不足24小时患者除外）。参保职工、