地址
供水覆
地面水
联系 联系电 盖人口 人 话 （人）
江 河
湖 泊
水 库
填报单位（盖章）： 月日
调查员(签名):
附表6：
排污沟□ 垃圾堆□ 牲畜栏□
无□
四、处理工艺
1水净化设施： 具有且正常运转☐ 具有但未使用或不能正常使用☐
不具有☐
2水处理工艺： 混凝沉淀☐ 过滤☐ 消毒☐ 预氧化☐ 活性炭☐
膜处理☐ 除臭☐
除氟☐ 除砷☐ 除铁☐ 除锰☐ 其他
☐（请注明）
3.消毒方式： 不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧
附件1：
集中式供水单位卫生状况基本情况调查表
县（市、区 ）
街道（乡镇）
水厂名称：
_____________________；地址：
____
_ ；水厂总职工 人 。
一、水厂基本情况
1.属于： 县级以上水厂□ 乡镇水厂□ 村级水厂（站）□；
2.水厂（站）建成时间：______年______月______日，总投资
___
设施地址：_______
_______ ___
（具体到建筑物楼层）
供水人数：
人 建成时间：
开始使用时间：
设施管理单位：
；负责人：
联系电话：
二次供水设施数量： 个
设施构造：蓄水池+水箱 / 个 蓄水池+增压泵 / 个 增压
泵+水箱 / 个
增压泵 个
其他 个
水源类型： 市政水厂供水☐ 自建水厂供水☐ 其他（请注
有□
无□
10.水质检测资料报告制度
有□
无□
11.其它相关卫生管理制度
有□
无□
被调查单位负责人签字： 期： 年 月 日
联系电话:
调查日
填报单位（盖章）：
调查员:
联
系电话: ___
附件2：
二次供水单位卫生状况基本情况调查表
县（市、区 ）
街道
路
单位（社区）
一、二次供水基本情况
设施名称（楼盘名称）：_______________________
是☐
否☐
专兼职管供水人员：
专职 人 ；兼
职人
供管水人员健康合格证明：
供管水人员
人；持有效健康证 人
供管水人员卫生知识培训合格证明：
供管水人员
人；持培训合格证 人
水箱是否专用：
专用水箱 个；
非专用水箱 个
新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目 项；其中，经过
卫生审查验收 项
水箱间安全防护：
有门有锁 个；有门无
_______________________________________________________________（含
区的地级市填写区县和人口，乡镇或农村水厂具体到村名和人数）
4.供水工程解决的主要问题（可多选）： 污染水□ 缺水□ 高氟
□ 高砷□ 苦咸水□(属于农村饮水安全工程填写)
5.水厂所有制形式： 国有□ 集体□ 股份□ 联户□ 私营□
帽、口罩的穿戴、卫生习惯）等卫生管理制度
有□
无□
4.对取水、输水、净水、蓄水、配水等设施有严格的质量管理体系。
有□
无□
5.各生产工序有放水、清洗、消毒和检修制度
有□
无□
6.检验与留样制度
有□
无□
7.水质受污染、恶化、介水传染病暴发应急处理预案与报告制度
有□
无□
8.各部门岗位责任制度
有□
无□
9.卫生检查、奖惩等制度
地下水: 深井□ 泉水□ 浅井□
水源水水质分级： 级（一级良好、二级轻微污染，不明确请
注明）
2.水源范围内是否设置明显的防护标志 有□ 无□
3.水源保护范围内是否有专人定期巡查 有□ 无□
4.是否建立了水源保护区
是□ 否□
三、取水口情况
1.取水点是否建有取水构筑物
有□ 无□
取水点周围30米内污染源情况（可多选） 粪坑□ 厕所□ 池塘□ 农田□
其中经过卫生审查验收 项人
4.是否具有水污染事件防范措施： 是☐ 否☐
5.供管水人员健康合格证明：供管水人员
人，持有效健康证
人
6.供管水人员卫生知识培训合格证明：供管水人员
人，持培训合
格证
人
7.健康相关产品卫生许可批件：输配水设备使用 种，其中，持有
批件的 种，无批件的产品及品牌是
消毒产品使用 种，其中，持有批
件的 种
三、水箱构造
水箱材质类型： 不锈钢板 个 搪瓷钢板 个 普通钢板
个
镀锌钢板 个 玻璃钢板 个 玻璃钢涂层
个
水泥
个 水泥+瓷砖 个 水泥+防护
涂料 个
其他 个
四、清洗、消毒
水箱是否定期清洗消毒： 是☐ 清洗消毒周期为 个月
否☐
水箱清洗消毒记录：
有记录☐ 无记录☐
是否采取水质消毒措施： 是☐ 机械投加 个 人工投加
个 机械+人工投加 个
否☐
消毒剂、器械使用：
液氯 个 漂白粉 个 氯胺
个 次氯酸钠 个
二氧化氯 个 臭氧 个 紫外线
个 其他 个
水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验（以上一年度计算）：经过检验
个(次)，未经过检验 个(次)
五、水质检验,
水质是否进行日常检测： 是☐ 检测项目：
单位名称 标准编码 通讯地址 邮政编码 填表人 电子邮箱 办公室电话
疾病预防控制机构基本信息调查表
☐☐☐☐☐☐
附表7： 饮用水水质检验人员情况调查表
水质检验人员职称
职称
人数
无职称
初级职称
中级职称
副高职称
正高职称
合计
附表8： 饮用水水质指标检测能力情况调查表
序号 指标
是否计 量认证 能否检 或实验 测 室认可
否☐
是否定期进行水质常规检验： 是☐ 检验周期为 个月
否☐
是否具有水质检测记录或报告：是☐
否☐
被调查单位负责人签字： 期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 系电话: ___
联系电话: 调查员:
调查日 联
附件3： 本情况汇总表
集中式供水单位基
供水单位情况
水源类型
序 号
所属乡 镇（街
道）
名称
地址
实际
级别
名）：
日期：
年月日
备注：县（市、区）卫生监督机构汇总后于7月20日前上报市级卫生监
督机构。
附件5：
序号
所属
所属乡 镇（街
区域 道） 名称
分散式供水单位基本情况调查表
供水单位情况
二次供水基本情况汇总表
填报单位（盖章）：
填报人（签
联系 人
联系 电话
供水覆 盖人口 （人）
供水 能力 （吨/
地 面 水
地 下 水
日）
备注：（1）级别：县级，镇乡级、村级；
（2）地面水：江河、湖泊、水库、沟塘、溪
（4）水处理方式：完全处理、沉淀过滤、仅消毒、未处理；（5）消毒方式：未消毒
外线。（6）乡镇卫生院将未发证的集中式供水单位情况汇总后于7月15日前上报县（
8镍
9银
10 铊
11 氯化氰
12
一氯二溴甲 烷
13
二氯一溴甲 烷
14 二氯乙酸
15
1,2-二氯乙 烷
16 二氯甲烷
17 1,1,1-三氯 乙烷
18 三氯乙酸
19 三氯乙醛
20 2,4,6-三氯 酚
21 三溴甲烷
22 七氯
23 马拉硫磷
8锰 9铜
10 锌
11 氯化物
12 硫酸盐
13
溶解性总固 体
14 总硬度
15 耗氧量
16 挥发酚类
17 阴离子合成 洗涤剂
18 砷
19 镉
。
8.水污染事件：污染性质：2006年至2011年，生物性 次，化学性
次，其他 次
污染环节：2006年至2011年，水源水 次，水厂
次，管网 次
六、水质检测情况
1.水质检验室： 具有且正常运转☐ 具有但未使用或不能正常使用
☐ 不具有☐
2.水质检验设备是否满足检验工作要求： 是☐ 否☐
3.水质检验仪器设备计量检定：应检定 件，实际检定 件
其他□
6.水厂行业管理： 建设部门□ 水利部门□ 乡镇管理□ 用水合
作组织管理□ 村集体管理□ 私营□ 其他□
7.法定代表人：
联系电话
；负责人：
联系电话：
二、水源类型和水源地保护
1.水源类型
地面水: 江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其
他□_________；
河湖库搪溪的名称_________
24 五氯酚
25 六六六
26 六氯苯
27 乐果
28 对硫磷
29 灭草松
30 甲基对硫磷
31 百菌清
32 呋喃丹
33 林丹
34 毒死蜱
明）☐
用水单位： 居民楼☐ 宾馆、饭店☐ 机关事业单位☐ 写
字楼☐ 其他☐
供水户数：
户 供水人数：
人
二、卫生管理情况
卫生许可证持有情况：
有☐ 无☐
其他说明：
管理主体单位是否明确：
是☐
否☐
是否建立卫生管理制度：
是☐
否☐
是否具有设施定期清洗消毒制度：
是☐
否☐
是否具有水污染事件报告制度：
是☐
否☐
是否具有水污染事件防范措施：