股骨粗隆间骨折围手术期中医诊疗方案股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。

一、诊断
（一）疾病诊断
1.年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。

2.病史: 多有外伤史。

3.症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。

4.X线摄片、CT检查可明确诊断及类型。

（二）证候诊断根据病程，可分为早期、中期、后期三期。

1.早期：血瘀气滞型
临床证候：伤后2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

征候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀织不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。

骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。

舌质紫暗，脉弦涩均为骨折初期血瘀气滞之象。

2.中期：瘀血凝滞型
临床证候：伤后2－4周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能丧失未恢复，动则有疼痛感。

舌红或有瘀点，苔白，脉弦。

证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。

断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦为气血仍有瘀滞之征。

3.后期：肝肾不足型
临床证候：伤后4周以上，疼痛已消，断骨未坚，筋脉疲软，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌嫩红苔薄，脉细数。

证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝酸软，倦怠乏力，舌嫩红，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

（三）分型
⒈根据骨折线的走向和骨折的程度分型：
顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。

反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。

粗隆间粉碎型：骨折线经过大小粗隆的下方。

⒉采用EWANS分型系统分型：
Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。

Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处皮质骨可压陷或否，骨折移位呈内翻形。

ⅢA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。

ⅢB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。

Ⅳ型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。

Ⅴ型：反粗隆骨折，及骨折线自小粗隆至大粗隆下。

二、非手术治疗
术前应完善系统性评估。

术前评估应有医生、护士和麻醉师共同参与，内容包括排除手术禁忌，预防并发症和术后康复计划。

患者教育是临床工作的重要内容，应重点介绍手术的意义和术后康复程，由医生指导患者或患者家属签署手术知情同意书，手术须征得患者家属的同意。

并发症的预防,术后深静脉血栓的危险性相当高，常规使用低分子肝素钙抗凝防治下肢深静脉血栓。

中医药围手术期的提前参与和术后中医药干预，能达到缓解疼痛、加快骨折修复、减少致残程度的目的。

中医干预有三个阶段：术前中医提前干预、术后中医治疗和中医功能锻炼。

1．术前定痛止血
骨折后筋骨脉络损伤，血溢脉外而出血，经络受阻而疼痛，故手术前的患者，应内服中药活血定痛止血，在条件允许的情况下让患者自己按摩止痛穴位，可以达到缓解疼痛的目的。

骨折初期血瘀气滞证：治法：行气活血，消肿止痛。

方药：桃红四物汤加减。

桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。

开放骨折早期在活血化瘀方药中加用清热凉血、祛风解毒之品，如丹皮、银花、连翘、防风等。

早期局部肿甚，宜酌加利水消肿之药，如泽兰、薏苡仁等。

饭后1小时口服，一天两次。

内服治伤胶囊或盘龙七片活血化瘀，每次3－4粒一日2－3次。

点穴止痛：在条件允许的情况下，患者可自行或有他人帮忙点按内关、列缺。

合谷、足三里、委中等穴缓急止痛。

2.术后活血化瘀接骨续筋
术后初期患者局部肿胀疼痛，容易发生移位，筋骨属于修复阶段。

此时活动的目的是消瘀退肿、加强气血循环。

方法是使患肢肌肉舒缩活动，但骨折部上下关节则不活动，也可结合患肢自我按摩。

术后瘀血肿胀疼痛期血离经脉瘀积不散、气血凝滞经络受阻，可见疼痛伴肿胀瘀血。

治宜活血祛瘀、行气止痛，可内服中药，辅以功能锻炼。

内服治伤胶囊或盘龙七片4片日2－3次。

方药：桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、车前草、大黄（后下）、甘草等。

术后二周至四周，瘀肿渐消，筋骨未续，治法：和营止痛、接骨续筋。

和营止痛汤加减：赤芍、归尾、川芎、苏木、陈皮、乳香、桃仁、续断、乌药、没药、木通、甘草。

术后后期（术后一个月以后）：肿胀渐消而未尽，筋脉萎软不舒，骨尚未续。

治宜补益肝肾、强壮筋骨。

方药：壮筋续骨汤加减。

当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄芪、煅自燃铜、补骨脂、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。

中成药：伤科接骨片4片日2－3次。

3.功能锻炼
自主活动术后患肢肿胀渐消、疼痛减缓、接骨始生、活动的目的是增强祛瘀生新、接骨续筋的能力，可以促进骨折愈合，防止发生筋肉萎缩、骨质疏松、关节僵硬及其他并发症。

《仙授理伤续断秘方》已主张骨折固定后关节必须转动，“时时为之方可”。

除了初期患肢肌肉的舒缩活动外，可在医生帮助下或自己学习后逐步活动骨折部上下关节。

动作应缓慢，活动范围应由小到大。

恢复期功能锻炼一、练功疗法是治疗骨折及软组织损伤不可或缺的治疗手段，对提高疗效、减少后遗症、恢复骨关节功能有着重要的意义。

患者自我练功对治疗损伤有推动气血流通和加速祛瘀生新的作用，可改善血液与淋巴液循环，促进血肿、水肿的吸收和消散，加速骨折愈合，濡养关节经络，防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松，利于骨关节功能恢复。

不仅需要着重强练功，而且需要更强调正确练功。

严防盲目、错误的功能锻炼。

练功注意事项
1.练功的内容和运动强度要科学合理。

练功应辨明病情，估计预后，因人而异，因病而
异，根据伤病的病理特点，医护人员帮助患者确定练功内容和运动强度，制订锻炼计划，应分期、分部位制订练功计划。

2.掌握动作要领。

练功时还应注意保暖，全神贯注，动作缓慢柔和。

一般每天练功2－3次。

3.循序渐进。

练功时动作应逐渐增加，次数应由少到多，动作幅度应由小到大，练功时间应由短到长。

4.定期复查。

不仅可以了解患者病情和功能恢复的快慢，还可以随时调整练功内容和运动强度，修订练功计划。

三、手术治疗
（一）术前牵引
根据患者具体情况选择下肢皮套牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节牵引；一般高龄患者骨质疏松，骨牵引易出现牵引针松动，以下肢皮套牵引为主。

骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端先前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。

对于髋内翻同时合并有明显成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。

（二）手术内固定在硬外麻或全麻下应用骨科牵引床复位，C臂机透视监视下动力髋螺钉内固定、股骨近端髓内钉固定等手术治疗。

针对术前阅片情况，对于骨质疏松较重的患者，我们采用LCP股骨近端锁定钢板固定，锁定钢板固定更稳固，不会发生退钉现象，较好的解决了这个问题。

鼓励、指导训练患侧股四头肌静力收缩及踝关节屈伸活动功能，加强直腿抬高试验训练，以减轻股四头肌萎缩。

四、其他治疗
1.手术患者术后使用低分子肝素钙5000U 皮下注射10－14天。

抗凝预防下肢深静脉血栓。

2.肢体肿胀明显，用20％甘露醇125ml 静滴每日2－3次；β－七叶皂甙钠20mg ＋0.9％生理盐水250ml 静滴每日1次：以利消肿。

静脉滴注骨肽类：骨肽、鹿瓜多肽等促进骨折愈合。

3.补钙疗法：可使用钙剂，老年人可使用钙尔奇D与骨化三醇胶丸每日各1粒。

4.外用药治疗：保守治疗者早期局部外敷白药膏（本院自制）消肿止痛，每1－2天更换一次。

中期局部外敷金黄膏，活血化瘀、通络止痛，每1－2天更换一次。

后期及术后拆线后用院内的骨外洗方煎水外熏洗，每日1－2次。

骨外洗方：宽筋藤30g 伸筋草20g 防风15g 苍术20g 虎仗15g 牛膝15g 川椒15g 红花10g 鸡血藤20g 艾叶10g 桂枝10g
水煎熏洗患髋，每日1－2次，每次30分钟，连用15天。

5.物理治疗及特色治疗
局部无禁忌证时，可以辅助理疗等，以促进炎症消散、提高药效、减轻软组织肿胀、改善血液循环、增加骨痂增长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。

微波治疗仪：每日1－2次。

频谱治疗仪：每日1－2次。

立体干扰电流：每日1－2次。

中频治疗仪：每日1－2次。

骨伤治疗仪：每日1－2次。

围手术期中医诊疗方案
外二科
（骨伤科）
二0一三年。