PFN
Gamma钉的不足主要为头颈钉为单钉， 抗旋转力不足，另一不足为远端应力 集中，致股骨干骨折。在认识到 Gamma钉的不足之后， 1996年，AO ／ASIF对Gamma钉进行改良，推出了 股骨近端髓内钉PFN(proximal femoral nail) 。
改良包括： 将头颈钉设计为双钉防旋； 锁定远端主钉加长防止应力集中； 减小直径不必扩髓； 髓内钉外翻角6°方便主钉打入； 远端锁孔呈椭圆形允许纵向滑动。 PFN秉承了髓内固定的传统优势，其承受应力的轴心 比DHS，DCS等板侧式固定向内移，抗疲劳能力增大， 对骨折是否稳定的要求不高，手术显露及创伤小，可 早期负重。
对于股骨转子间骨折，使用髓内钉的好 处有二点：
一是闭合复位内固定，保护了骨折断端的血 供不因手术进一步破坏，且扩髓过程中的碎 骨泥相当于植骨。
二是中心位固定相对于髓外固定力臂更短， 生物力学性能较好。髓内钉固定更加符合股 骨近端的生物力学，尤其是内侧缺乏支撑的 不稳定性骨折，有充分的优势。
人工关节置换术
（2）PFNA在主钉上有以下改进： ① 主钉设计为空心，便于引导置入主钉，创伤小;主钉具有6°外偏角，方便 从大转子顶端插入，进入髓腔。 ②PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定。 ③ 主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，打入更方便、避免局部应力的集中， 减少断钉及钉尾处再骨折的发生率。 PFNA适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处骨 折的病例同样适用，有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀 片，适用于股骨颈细的患者。
谢谢 ！
股骨转子间骨折分型与治疗
陆圣君
转子间处于股骨干与股骨颈的交界 处，是承受剪式应力最大的部位。
股骨距：由于力线分布的特殊性， 在股骨颈、干连接的内后方，形成
致密的纵形骨板，称为股骨距。 板状面稍成弧形，沿小转子的前外 侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨 皮质相连，下极与小转子下方的股 骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股 骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在
Z字效应
PFN的缺点是 拉力螺钉或 防旋钉退出 造成的z字效 应。
PFNA(proximal femoral nail antirotation)
PFNA是改进的PFN 系统
（1）PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9 mm)，确保最大程度的 骨质填压。螺旋旋转进入骨质，对骨质起填压作用。当刀片锁定后，与骨质 锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支 撑，其抗切出、抗旋转及抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统高。
积水潭医院《骨折》推荐：选择不 同的内固定方法，除根据医生操作 技术熟练程度，内置物供应情况及 价格等因素外，仅由原始骨折类型， 骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程 度去综合分析，或可得出以下意见： DHS适用于AO分类之A1和A2.1型 稳定转子间骨折，如果患者骨折虽 稳定但有严重骨质疏松亦应首选带 锁髓内针。对于A2.2，A2.3型和 A3型应选用带锁髓内针。
这些分类的中心是稳定性的概念。
骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决 定因素包括：
1.内侧弓的完整性（小转子是否累及，股骨 矩是否完整） 2.后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度）
小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学 支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加 重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。
关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了 解预后。
如何确定DHS主钉在股骨颈中的理想位置
Baumgaertner提出TAD（尖顶距）理论，认为 螺钉的切割和较大的TAD值密切相关。
TAD值
Baumgaertner对198例 转子间骨折病例进行研 究，分别从正位片及侧 位片计算螺钉钉尖到股 骨头顶点的距离来确定 螺钉的位置。
研究发现，螺钉的切 割率和TAD值呈正比。 当TAD值在25mm时， 股骨头切割率是8%， 当TAD值在20mm时， 没有发生股骨头切割。
长期以来，DHS是公认的金标准，但它还是存在生物力学上的不足，偏心固定， 抗旋转能力较差，也并不是对所有的粗隆间骨折均适用。
统计发现DHS存在较高的失败率， 应用DHS应注意以下几点：
1.掌握好适应症 DHS最适于稳定性顺转子间骨折，对于不稳定骨折以 及反转子间型骨折，股骨远端的螺钉承受较大的应力，容易出现断钉；
破裂，但外侧骨皮质保持完好。 1、有一内侧骨折块；2、有数 块内侧骨折块；3、在小转子下 延伸超过1cm。 A3型：反转子间骨折，外侧骨 皮质也有破裂。1、斜形；2、 横形；3、粉碎。
AO分型便于进行统计学分 析。既对于股骨转子间骨折具有 形态学描述，又可对于预后作出 判断，同时对内固定物的选择方 面也具有指导意义。
Jensen指出大小转子的粉碎程度与复位 后骨折的稳定性成反比。 Jensen等在Evans分型的基础上改良，应 用更广，研究表明，Jensen-Evans分型 为判断复位后的稳定性和骨折再次移位 的风险提供了可靠的预测。
A1型：经转子的简单骨折(两部 分)，内侧骨皮质仍有良好的支 撑，外侧骨皮质保持完好。1、 沿转子间线；2、通过大转子； 3、通过小转子。 A2型：经转子的粉碎骨折，内 侧和后方骨皮质在数个平面上
当后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨距不能承ma钉 1990年Grosse等首先报道应用股骨粗隆周围部带锁髓内钉(即 Gamma钉)治疗股骨粗隆间骨折。Gamma钉通过髓内钉和拉力螺 钉的结合，使股骨上段和股骨颈在贴近负重线的髓内结合成一体， 它能较好地传递应力，具有很好的防髋内翻作用；通过远端自锁 钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位；它还具有其他优点：闭 式操作、创伤小、可早期下地活动，对骨质疏松和不稳定骨折有 良好的固定作用。
Ⅰ型顺转子骨折分为四个亚组，分别为： Ⅰa型骨折无移位，小转子无骨折，为稳定骨折； Ⅰb型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质能附着，骨折稳定； Ⅰc型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质不能附着，骨折不稳定； Ⅰd型粉碎骨折，大小转子成为单独骨块，为4部分骨折，骨折不稳定。
Ⅱ型为逆转子骨折，骨折线自大转子下方斜向内上方，到达小转子上方。
治疗
Kaufer总结到：骨折内固定的稳 定总体上依赖于五个因素：
骨的质量 骨折类型 复位情况 内固定的选择 内固定与骨的位置 骨科医生仅能控制后三种因素， 但必须考虑前两种因素来制定适 当的治疗计划。
保守治疗 手术治疗：髓外固定:Richards钉板、DHS、DCS、LCP；
髓内固定:Gamma钉、PFN 、PFNA等。 关节置换 外固定架
转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度高时， 可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且 预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得 没有必要。 有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋 部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换 术而不是采用修复的处理方法 人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固 定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。
TAD值大于25mm建议重 新置入导针。
DHS不能用于反转子间骨折
术前，术后一天，术后 44天，术后70天
LCP 股骨近端锁定板
虽然LCP的设计可能具有治疗转子间骨折的优势，但螺钉 长度较短，TAD值不好，仍然是偏心固定。
如果股骨近端后内侧骨折处理不好，一样能造成固定失败，导致 髋内翻，螺钉或钢板松动甚至疲劳断裂。
Gamma钉
优点： 1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。 2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢
固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位， 固定可靠。 缺点：
1.抗旋转能力差。 2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股 骨干骨折及锁钉断裂。 3.股骨头坏死的发生及并发症率高， 4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉 容易从股骨头颈切出。 5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓， 对股骨颈的血运的影响较大
1978年Singh提出用X线测量骨小梁形态以衡量骨的机械强度，根据没 有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所 有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢失切有证据表明所 有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。研究发现，骨 折稳定的失败与低Singh指数之间有联系。
·没有统一的标准来指导如何选择手术方式
DHS
由滑动加压螺钉(Richard钉为代表)发展而来， 1970年起在世界范围普遍开展。DHS主钉为一根 较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动 槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上 滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收 缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后 退，使骨折断端之间出现压应力，负重后依靠钉 板间的滑动产生一个持续性加压有利于促进骨折 愈合。
Evans分型认为稳定复位的 关键是修复股骨转子区后内侧皮 质的连续性，简单而实用，并有 助于理解稳定性复位的特点，能 够预见股骨转子间骨折复位和穿 钉后继发骨折移位的可能性。
这一分型方法将股骨转子间骨折分为5型，
Ⅰ型: 2 部分骨折，骨折无移位。 Ⅱ型: 2部分骨折，骨折有移位。 Ⅲ型: 3部分骨折，由于大转子骨折块移位而缺乏后外侧支持。 Ⅳ型: 3部分骨折，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。 Ⅴ型: 4骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持, 为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。
►第三代Gamma钉特点： 1.近端直径减少至15.5厘米， 远端减少至11厘米，减少内置 物的体积，减少15-20％的切 骨量 2.三种颈干角设计130、125、 120，便于术中灵活选择 3.自攻拉力螺钉，减少切出的 发生，节省时间 4.防旋螺钉设计，仅允许拉力 螺钉进行单向滑动，便于骨折 端进行加压 5.远端锁钉可以选择动力或静 力交锁