贲门周围血管局部解剖
贲门周围血管离断示意图
门体分流手术
• 非选择性门体分流术 将门静脉血流转入体循环
入肝血流受影响：止血效果好，肝性脑病发生率高，肝 门的二次手术困难，桥式有术后血栓形成
• 选择性门体分流 保存门静脉入肝血流，同时降低 食管胃底曲张静脉压力（远端脾-肾静脉分流术）
肝性脑病发生率低，大量腹水和脾静脉口径小不适合此 手术
门静脉主要的侧枝循环
• 1、食管下段与胃底静脉的交通支；
• 2、直肠下段肛管交 通支；
• 3、前腹壁交通支
• 4 腹膜后交通支
肝脏的双重供血
正常饥饿状态下肝脏的血流量大约是 1500mL/min。门静脉占大约2/3的全肝血流 和大约1/2的氧耗是由门静脉供应的，剩余 部分则由肝动脉来供应。肝脏的双路供血 使它可以相当耐受缺氧。
门静脉高压性胃肠病 • 门静脉高压性胃病（PHG） 患者常发生胃黏 膜炎症、糜烂和溃疡，总发生率约为90%， 也是本症患者并发上消化道出血的重要原因 之一。患者不思饮食、腹胀和嗳气，上腹部 不适或疼痛，溃疡形成后也不出现典型的消 化性溃疡症状，诊断依靠内镜检查 • 门静脉高压性肠病（PHC） 临床有门静脉高 压的表现，常伴有下消化道急、慢性出血的 潜在因素。
经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPSS）
支架狭窄闭塞，肝功能衰竭 肝性脑病
手术治疗
• 目前我国的门静脉高压仍主要是由肝硬化引起的，其外科 治疗的目的则主要考虑解决食管胃底静脉曲张而引起破裂 出血，其次是要解决脾大及脾功能亢进 • 急诊适应症（贲门周围血管离断术）： 1 既往有大出血史或本次出血汹涌量大，治疗后 有反复出血 2 内科严格治疗48h无效，或短暂止血又复发出 血 3 手术死亡率高，尽量避免 childC级不适宜急诊手术
门静脉高压症(portal hypertension)
内容提要： • 门静脉系解剖特点 • 概念 • 病理生理 • 临床表现 • 诊断 • 治疗 • 关于肝移植
概念
门静脉高压症：是门静脉的血流受阻、血 液瘀滞时引起门静脉压力增高。临床表现 为：脾大脾功能亢进、食管胃底静脉曲张 和呕血、腹水等。
门静脉压正常波动于13-24cmH2O。 肝静脉压力梯度不超过12mmHg时，食管 胃底曲张静脉很少破裂出血
门静脉高压症(portal hypertension)
内容提要：
• • • • • • • 门静脉系解剖特点 概念 病理生理 临床表现 诊断 治疗
关于肝移植
关于肝移植（Liver transplantation)
单纯的断流术、分流术及肝癌肝部分切除不会解决 根本问题。肝移植是目前对肝脏终末期疾病治疗 最有效的方法
脐周围静脉
• 脐周围的皮下静脉在胎儿时 期与脐静脉相通，出生后， 脐静脉闭塞。在门静脉高压时 由于脐静脉重新开放并扩大， 脐周围和上腹部可见到皮下静 脉曲张
痔和腹腔后腹膜侧枝
• 门静脉系的上痔静脉与肠静 脉系中、下痔静脉吻合，形 成痔核 • 在所有腹腔器官与腹膜后组 织接触或与腹壁粘着的部位， 均有侧支循环的建立，包括肝 至隔的脐旁静脉、脾肾韧带和 网膜中的静脉、腰静脉或后腹 壁静脉，
在胃底部，门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的肋间静脉、 隔静脉、食管静脉和半奇静脉吻合，形成食管下段与胃静脉 曲张。这些曲张静脉由不结实的黏膜下层组织所支持，经常 受到食物的摩擦和反流全食管酸性胃液的侵蚀、容 易发生破裂而出血，严重者可 以致死。传统以胃酸反流侵蚀 食管黏膜和门静脉压力增高两 种假说来解释食管胃底静脉曲 张破裂出血。门静脉压力增加、 曲张静脉体积粗大、壁变薄 均可使曲张静脉壁压力升高超过 弹性限度而导致破裂出血。测定 曲张静脉壁压力对预测静脉曲张 出血有重要的临床意
门静脉高压症
门静脉高压症(portal hypertension)
内容提要： • 门静脉系解剖特点
• • • • • • 概念 病理生理 临床表现 诊断 治疗 关于肝移植
门静脉
门静脉系统由肠系膜上 静脉和脾静脉汇合而成
门静脉特点（结构和机能）
• 1、门静脉是肝的机能血管，占肝血流量 75%
• 2、其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、 胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦。且 门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构 • 3、门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支
贲门周围血管离断术
• 术中离断了食管胃底的静脉侧枝，保留入肝血流，适用无 法分流或分流失败的患者，childC 级的患者。 • 术中切断的4组静脉1 冠状静脉（胃支、 食管支、高位食 管、支 异位高位食管支 ）2胃短静脉，3胃后静脉，4 左 膈静脉
预防手术
• 倾向不作预防手术 • 预示有大出血的预防手术 主要是断流手术
肝性脑病 门体分流性脑病 有10%～20%的肝硬化患者， 肝细胞代偿功能尚佳，但肠道产生的毒性 物质未经肝脏代谢，经肝外门体侧支循环 分流直接进入体循环，引起自发性门体分 流性脑病（氨 硫醇和γ氨基丁酸） 诱因：出血 感染 过量蛋白摄入 镇静剂
门静脉高压症(portal hypertension)
Child肝功能分级（A级5-6B级7-9 C级> 10）
1
血清胆红素（μmol/L） <34.2 血清白蛋白（g/L） > 35 腹水 无 肝性脑病 无 营养状态 优
PT延长时间 1-3
2 34.2~51.3 28~35 易控制 轻 良 4-6
3 >51.3 <28 难控制 中度以上 差，消耗性 >6
布-加综合征（Budd-Chiari syndromer)
• 伴有或不伴有肝静脉的肝静脉开口以上的下腔静脉阻塞引 起的一系列症候群（门静脉高压和下腔静脉高压）
布加综合征
门静脉高压症-小结
根据门脉高压症的病理改变，可以概括临床表现：无力、 食欲减退、脾大、脾功能亢进、腹水、与胃底静脉曲张破 裂造成的大出血。 • 通过辅助检查可以找到证据，进而做出诊断 • 外科治疗的原则在于根据肝功能情况选用不同的方法，其 目的在于紧急救治上消化道大出血，真正治愈的办法是肝 移植。 •
布加综合征
布加综合征下腔静脉病变-大球囊扩张术
大球囊扩张前后造影图
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内容提要：
• • • • • • • 门静脉系解剖特点 概念 病理生理 临床表现
诊断
治疗 关于肝移植
诊断
• • • •
病史肝炎或血吸虫病 三大临床症状 非特异全身症状 体检 脾大 腹水 黄疸 腹壁浅静脉曲张 慢性肝病征象
诊断 辅助检查
• 实验室检(血常规 肝功能)、查腹腔穿刺、超 声显像、X线钡餐造影、计算机断层扫描 （CT）、磁共振成像（MRI）、内镜检查、 肝组织活检
脾大
•
门静脉血流受阻或血流量增加均可引起脾 脏充血性肿大，长期脾窦充血，可引起脾 内纤维组织增生和脾髓细胞增生，血细胞 的机械破坏增加。另外，脾脏内单核巨噬 细胞增生也是引起脾肿大的原因。脾肿大 越明显，脾功能亢进越明显，病人表现为 全血细胞减少。
交通支扩张
食管胃底：门腔静脉最近，压力差大（影响 早，重），返流食管炎，机械损伤，腹压 突然升高。
门静脉高压症(portal hypertension)
内容提要：
• • • • • • • 门静脉系解剖特点 概念
病理生理
临床表现 诊断 治疗 关于肝移植
分型
肝前型 发病率<5%。 肝内型 发病率占90%。 ①窦前型 早期血吸虫病、先天性肝 纤维化、②窦型/混合肝炎肝硬化、 酒精性肝硬化、脂肪肝、胆管炎等 ③窦后型 肝静脉血栓形成或栓塞、 等。 肝后型 占1%。布-加氏综合征 缩窄性心包炎
门静脉高压症(portal hypertension)
内容提要：
• • • • • • • 门静脉系解剖特点 概念 病理生理
临床表现
诊断 治疗 关于肝移植
临床主要表现 1，脾肿大，脾功能亢进 2，交通静脉支扩张，最重要的是胃底食管 下段扩张容易引起上消化道大出血 3，腹水 4，其他包括蜘蛛痣，肝掌，男性乳腺发育
鉴别诊断
• 特发性门静脉高压（Banti综合征）、布-加 （Budd-Chiari）综合征、肝小静脉闭塞症、 脾大性疾病
门静脉高压症(portal hypertension)
内容提要：
• • • • • • • 门静脉系解剖特点 概念 病理生理 临床表现 诊断
治疗
关于肝移植
治疗
• 门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必 然出现的结果 • 外科治疗主要针对预防和控制食管胃底曲 张静脉出血，脾亢 • 门静脉高压发展到一定的阶段可因食管、 胃底静脉曲张破裂，引起上消化道大出血， 促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、水电 解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症，
门 静 脉 与 腔 静 脉 之 间 的 交 通 支
侧枝循环路线
• 肝门静脉→胃左静脉→左静 脉食管支→食管静脉丛→食管 静脉→奇静脉上腔静脉 ② 肝门静脉→脾静脉→ 肠系膜下静脉→直肠上 静脉→直肠静脉丛→直肠 下静脉→髂内静脉→髂总 静脉→下腔静脉 ③肝门静脉→附脐静脉→ 脐周静脉网
胃底 食管粘膜下血管
经内镜食管曲张静脉套扎术 EVL
内镜治疗
• 是控制急性出血的首选方法
• 硬化剂治疗：食管溃疡，狭窄，穿孔 • 套扎术：坏死脱痂有再出血
三腔二囊管压迫止血法
• 是传统的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的压迫止血法
运用三腔二囊管 注意事项
• 检查是否漏气，润滑。 • 将三腔管的远端从患者鼻腔插入，达咽部时，嘱患者吞咽唾沫，使三 腔管顺利送入。将三腔管插至50-60cm处，抽到胃内容物 • 胃囊注入空气150～200ml，使胃气囊膨胀。再将三腔管向外牵引， 直至感觉有轻度弹性阻力，表示胃气囊已压于胃底贲门处。用装 250ml水的500ml盐水瓶（0.25-0.5kg），通ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ滑车装置牵引三腔管， 固定于床脚架上，以免三腔管滑人胃内。 • 随后向通到食管气囊的腔注入空气100～150ml • 注意事项 (1)防止吸入性肺炎，防止窒息，24小时如出血停止可排气观察，气 囊每12小时应放气一次，10-20分钟后可再充气。 (2)三腔管填塞，一般以3～5天为限，在放气状态下再观察24小时， 如仍无出血，方可拔管。