□此项目 65 岁以上老年人填写 □
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
□
体育锻炼
每次锻炼时间 锻炼方式Fra bibliotek分钟 坚持锻炼时间
年
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
饮食习惯 吸烟情况
1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
外阴 1 未见异常 2 异常
阴道 1 未见异常 2 异常
妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常
宫体 1 未见异常 2 异常
附件 1 未见异常 2 异常
□ □ 根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿 □ ） 据实填写 4.0-5.2，视力值不要太低 □ □ □ 据实填写，眼底检查不需要填写
血 脂*
总胆固醇
mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇
血清高密度脂蛋白胆固醇
胸部 X 线片* B 超* 宫颈涂片*
1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常
甘油三酯
mmol/L
mmol/L
mmol/L
老年人查体填写
□ □ 老年人查体填写 □ 不需填写
其 他*
中医体质 辨识*
现存主要 健康问题
岁
□ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。
式
开始饮酒年龄
岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否
□
饮酒种类
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他
□/□/□/□其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。
1 无 2 有（工种
毒物种类 粉尘
巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
淋巴结
1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
桶状胸：1 否 2 是
肺
呼吸音：1 正常 2 异常
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
心脏
心率 杂音：1 无
次/分钟 2有
心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐
腹部
压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有
状 花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。
体温 呼吸频率
℃ 次/分钟
脉率 血压
左侧 右侧
1.温度 正常腋温 36-37 次/分钟 时还应与随访表一致。
2、脉率 正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检
住院治疗 情况
住院史
家庭 病床史
药物名称
1
2 主要用药
情况 3
4
5 6
非免疫 1 规划预防
接种史 2
名称
健康 评价
3
1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4
入/出院日期 / /
建/撤床日期 / /
用法
接种日期
健 1 纳入慢性病患者健康管理 康 指 2 建议复查 导 3 建议转诊
查
脾大：1 无 2 有
体
移动性浊音：1 无 2 有
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失
肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块
4 前列腺异常 5 其他
乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他
吸烟状况
1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
日吸烟量
平均
支
□/□/□ □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，
进一步完善戒烟年龄等
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
活
日饮酒量
平均
两
方
饮酒情况 是否戒酒
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
姓名：
健康体检表
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
体检时间要求填写 8 位具体时间 年检时要求与随访表上一致，
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重
症 下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼 询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖
□ □ □ □ 据实填写
6 其他
□/□/□/□/□ 据实填写
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他
据实填写
□/□/□/□/□ 据实填写
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
据实填写
6 心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/□ 据实填写
□
□
□ □ □ □ □ 心率与脉率一致 □ □ □ 据实填写 □ □ □ □
□填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案
□
□/□/□/□
□
□ 不需填写
□
□
□
其 他*
血常规*
尿常规* 空腹血糖*
心电图*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 正常 2 异常
状 老年人健康状态自 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意
□
况
我评估*
老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分）
□
力自我评估* 3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分）
老年人 认知功能*
老年人
1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性
平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质
脑血管疾病
肾脏疾病
心脏疾病
血管疾病
1 是 2 基本是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是
□ □
□ □ 老年人查体根据辨识结果填写
□
1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作
服药依从性要与随访表上一致
接种机构
此项必须真实为一票否决项。
□
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
）
□/□/□/□6 建议接种疫苗 7 其他
只要体检结果有异常的都要写出 高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写 肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常
老年人查体填写此项，尿常规有异常填写++ +++不能填写 2+3+等
老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致 □ 老年人查体填写
辅 助 尿微量白蛋白* 检 查
_______________________________________mg/dL
不需填写
大便潜血* 1 阴性 2 阳性
/
mmHg 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 2、血压据实填写，水银血压计不要出现单
数。在高血压年检时血压值应
/
mmHg 与同日期随访血压值一致
身高 一
腰围 般
cm
体重
cm 体质指数（BMI）
kg
1、腰围 一尺=33.3cm Kg/m2 要填写超重或肥胖
2、体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中
原因 原因
医疗机构名称
病案号
医疗机构名称
病案号 据实填写
用量
用药时间
服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药
高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用 名，用药情况与随访表上一致
格式一般用法为 口服 ×次/日， 用量 ×mg， 用药时间具体到年或月
胰岛素为 皮下注射 ×次/日， 用量 ×单位， 用药时间具体到年或月
如尿潜血++
体质指数异常者要填写，大于 24 小于 28 者填写超重，大于 28 的填写肥胖
健康指导 1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理； 2、对于其它异常者，选择建议复查； 3、出现紧急疾病或收缩压高于 180，舒张压高于 110 ；空腹血糖超过 16.7 或小于 3.9 选择建 议转诊 。
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎 表面抗原*
1 阴性 2 阳性
肝功能*
血清谷丙转氨酶 白蛋白 结合胆红素
U/L g/L μmol/L