检查结果 营业室 罩棚 配电室
12.
改造资料（设计图纸、设计单位 资质、施工单位资质、油罐合格 证、加油机合格证等）
4、加油站安全设施
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14
设施名称 密闭卸油装置及标识 通气管口阻火器、高度 应急照明 防满溢阀 高低液位报警 紧急切断按钮、剪切阀 防渗池及观察井 防上浮措施 卸油静电接地报警器 阻隔防爆装置 防撞柱、减速带、进出口灯箱 摩托车加油区 其他
是否是 是□ 否□
双层罐
台单枪加油机，
台双枪加油机。
潜油泵式□ 自吸式□
消防设 施
推车式干 粉灭火器
消防沙池
个 立方
手提式干 粉灭火器
个
灭火毯
块
个锨，
消防锨、桶
个桶 CO2 灭火器
个
2、加油站周边情况
位置 东 南 西 北
名称
3、需要收集的资料
1. 营业执照复印件
2. 危险化学品经营许可证
设立安全生产管理机构或者配备
储存设 施
汽油 柴油
加油设 施
加油机 加油方式
自有□ 租赁□ 承包□
罩棚面积
罩棚 高度
改造时间 花费金额
改造详情
数量变化： 个→→ 个 其它：面积变化与否
安装时间
安全标准化 证书取得
花费金额
安全双体系 建设情况
共 个汽油罐，每罐容积为 m3。
是否是 双层罐 是□ 否□
共 个柴油罐，每罐容积为 m3。
加油站安全现状评价
加油站基本情况、周边情况调查表及资料清单
1、加油站基本情况表
企业名 称
加油站基本情况表
电话
传真
邮政编码
经营产 品
负责人 姓名
职工人 数
（人）
汽油：92#□ 95#□ 98#□，柴油 0#□ -10#□ 站长姓名
安全员（人）
经营场 所
产权 站房面积
ห้องสมุดไป่ตู้
近三年 变化情
况
罐区改造
加装三级 油气回收
3. 成品油零售经营批准证书
4. 专职安全生产管理人员的文件复
印件
主要负责人及安全管理人员的安全
土地使用证明复印件、租赁协议
5. 资格证书（正反面）复印件
6. 复印件
7. 消防验收意见书
8. 应急预案备案证明
9. 安全生产责任险复印件
10. 防雷防静电检测报告
11.
专业设计院设计的正规总平面布置 图