收稿日期 :2007 -09 -24 作者简介 :张彦 (1972 -), 男 , 河北易县人 , 主治医师 .
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全阐明 , 可能与以 下因 素有 关 :(1)HP产 生多 种酶 如尿 素 酶及其代谢 产 物 氨 、过 氧 化物 酶 、蛋 白 溶解 酶 、磷 脂 酶 A 等 , 对粘膜有破坏 作用 ;(2)HP还分 泌细 胞毒 素如 含有 细 胞毒素相关基因 (CagA)和 空泡 毒 素基 因 (VacA)的 菌株 , 可导致胃粘膜细胞的空泡样变 性及坏死 ;(3)HP抗体可 造 成自身免疫损伤 [ 1] 。对于 HP感染 所致慢性 胃炎重点在 于 根除 HP。 早有研 究表 明 , 根除 HP后 , 患 者的 胃粘 膜炎 症 可得到明显改善 [ 5] 。但并不 是所有 HP阳性 慢性胃炎患 者 都要根除 HP, 要严格 掌握 其适 应症 , 根 除 HP治疗 适用 于 以下 HP相关性胃炎患者 :(1)有明显异常 (指胃 粘膜糜烂 、 中 ～ 中度肠化 、不典 型增生 )的 慢性 胃炎患 者 ;(2)有胃 癌 家族史 者 ;(3)伴有十二指肠 炎者 ;(4)消化不 良症状经 常 规治疗疗效差者 [ 2] 。国内外 已有大量临床证据已经得到证 实 , 对于 HP感染的治疗方法有多种 , 抗 生素治 疗仍处于 重 要地位 , 应用抗生素治疗后 , HP呈现明显异常 , 显示细 胞壁 不光滑 , 胞质膜与细胞 壁分离 , 并 出现断 裂和 两端 变尖 , 核 区消失和核糖体轮廓不 清等变 化 [ 6] 。 故临床 上应用 抗 HP 药物有明显疗效 , 能很 好地达 到减轻 临床症 状和 胃粘膜 修 复的目的 。 多年的临床治疗观察已证实任何单一药物 都不 能将 HP根除 , 需要两种以上药物 , 应根 据 2003年 关于 《幽 门螺杆 菌若干问题的共识意 见 》所推荐 的治疗 方案进行 治 疗 :第一 , 一线方案 :(1)标准 剂量 质子 泵抑 制剂 (PPI)/枸 橼酸铋雷尼替丁 (RBC)+两 种抗 生素 :①PPI/RBC+阿 莫 西林 1.0g+克拉老素 0.5g, 均每日 2 次 , 1周 。 ②PPI/RBC +甲硝唑 0.4g+克拉老素 0.5g, 均每日 2次 , 1周 。 ③ PPI/ RBC+阿莫西林 1.0g+甲硝唑 0.5g/呋喃唑酮 0.1g, 每日 2 次 , 1周 。(2)标准剂量铋剂 (B)+两种抗生素 :①铋剂 +克 拉老素 0.25g+甲硝 唑 0.4g/呋喃唑酮 0.1g, 均每 日 2次 , 2 周 。 ②铋剂 +甲硝唑 0.4g+阿 莫西林 1.0g, 均每日 2 次 , 2 周 。 ③铋剂 +四环 素 0.75g+甲硝 唑 0.4g, 均每日 2次 , 2 周 。第 二 , 二线方案 :(1)PPI+铋 剂 +甲 硝唑 0.4g+四 环 素 0.75g, 每日 2次 , 7 ～ 10d。 (2)PPI+铋 剂 +呋 喃 唑 酮 0.1g+四环素 0.75g, 每 日 2 次 , 7 ～ 10d。 一线 中的 PPI可 用 H2 -受体拮抗剂 (H2 -RA)但 根除率 可能 会有 所降低 。 推荐的标准剂量 :PPI:包括奥美拉唑 20mg、兰索拉唑 30mg、 泮托拉唑 40mg、雷贝拉唑 10mg和埃索美拉唑 20mg。 RBC: 350mg或 400mg。 铋 剂 :包括枸 橼酸铋钾 220mg或 240mg、 果胶铋 240mg[ 7] 。 只有联合应用才能达到比 较理想的 根除
4 抑制胆汁反流和促胃动力药物治疗
胆汁反流作为慢 性胃炎的 另一 个致病 因素 , 有 研究发 现 , 胆汁可致非特异性组织损害 , 其内的 胆汁酸可破坏胃粘 膜中的磷脂和胆固醇 , 直接损伤胃黏膜屏障 , 导致胆汁反流 性胃炎 [ 11] 。 也有动物实 验证 实胆汁 反流 有明 显的致 癌作 用 [ 12] 。胆 汁反流病因至今尚未完全清楚 , 任何 原因导致胃 肠动力紊乱和解剖结 构异常的因素均可引起病理性十二指
第 24卷 第 4期 2007年 12月
·综 述 ·
河北职工医 学院学报
JournalofHebeiMedicalCollegeforContinuingEducation
Vol.24.No.4 Dec.20 07
慢性胃炎的治疗现状
张 彦 张金卓 郝英霞 杨 颖
(河北大学卫生职业技术学院 , 河北 保定 071000)
肠胃反流 [ 13] 。 因此抑制胆汁反流及 改善胃 、肠动力用 于治
疗胆汁反流性胃炎 具有 重要 意义 。 常用 药物 有 :(1)中 和
胆汁药物 :消胆胺 (降 胆敏 ), 可 在肠 道与 胆汁 酸形 成鳌 合
物 , 随粪便排除 , 其排反流到胃内的胆盐 , 防止胆汁酸破坏胃粘膜屏 障 , 常 用剂
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子及其受体表达 , 降低趋化因子产 生 、抑 制 HP粘 附及清除 氧自由基 , 从而发挥 胃粘 膜保 护作 用 , 对根 除 HP感染 、治 疗胃炎 及 预 防 溃 疡 病 复 发 具 有 重 要 价 值 [ 10] , 常 用 剂 量 0.1g, 每日 3 次 。 其它 胃粘膜 保护剂如 麦滋林 -S、米索前 列醇等在临床上应用 也较广泛 。
4期
张 彦等 :慢性胃炎的治疗现状
20 07
率 (90%), 一旦根除 , 再感 染率约 1%。 根 除 HP时 必须面 临以下两个问题 :(1)随着 抗生 素的 广泛 应用 , HP的 耐药 菌株在不断增加 , 这是一个不可回避的问题 , 甲硝唑的耐药 菌株在某些地区已高 达 80%, 克拉 霉素的 耐药菌 株也被发 现 , 但目前小于 10%[ 8] 。 其它 药物 如四 环素 、阿 莫西 林等 耐药也有相关报道 。 因此开发 新一代的 抗 HP药 物是我们 临床需要解决 的问 题 。 (2)HP根除 后复 发问 题 , HP根除 后第一年 复发率为 1.2% ～ 8.8%, 其 中 6个月内 的复发率 为最高 , 可占第一年复发率 的 84%。 第一 年以后 的复发率 下降 , 大部分在 1% ～ 3%的水 平 [ 9] 。 因此 为了减 少 HP耐 药菌株的产生及根除后复发问 题 , 应选择高效的根 除方案 , 如有条件者治疗前 先作药 物敏感试 验 , 选用敏 感有 效的抗 生素 。 除药物治疗 外 , 近几 年来 随着 HP疫 苗动 物实 验研 究的有效性 , 为预防及治疗 HP感染带 来了前 景 , 但应用于 人类尚需时日 , 传统概念接种疫苗只是用作预防手 段 , 现在 的治疗性免疫接种概 念已经出现 。 相信 在不久 的将来 , HP 疫苗将有选择地应用于人群的 预防和临床治疗 。 近来已有 报道 , 在动物实验中利用 基因突 变技术 可以诱 导出 免疫系 统的治疗反应 , 使自身的 免疫系 统消 灭已感 染的 HP, 这方 面的研究前景令人鼓 舞 。
中国分类号 :R573.3 文献标识码 :A 文章编号 :1008 -6692(2007)04 -0048 -03
慢性胃炎是指不 同病因引起的胃粘膜的慢性炎症或萎 缩 , 是 消 化 科 常 见 疾 病 , 约 占 接 受 胃 镜 检 查 的 80% ～ 90%[ 1] 。 根据 《 2000年全 国慢 性胃 炎研讨 会共 识意见 》将 慢性胃炎分为慢性 浅表性 胃炎 、慢性萎 缩性胃 炎和 特殊类 型胃炎 [ 2] , 其中慢性浅表性胃炎占 80%以上 。 慢 性胃炎病 因复杂 , 与生物因素 、理化因 素及免 疫因 素等密 切相 关 , 自 从发现幽门螺杆菌 (HelicobacterPylori, HP)以来 , 病因学得 到了发展 , 并随着 HP研究的不断深入 , 电 子放大 胃镜的临 床应用以及临床新 药的开 发 , 使 慢性胃 炎的治 疗无 论从临 床上 、还是病理组织学 上均得 到了发 展 。 因慢 性胃 炎易复 发并且与消化性溃疡及胃癌密 切相关 , 故治愈慢性 胃炎 、预 防复发 , 已是临床迫切 需要解 决的课 题 。 本文 就目 前慢性 胃炎的治疗现状给予 综述 , 现报告如下 。
量 3 ～ 4g, 每日 3 ～ 4次 。 熊去氧胆 酸 (UDCA):具有 良好的
利胆作用 , 可松弛胆道 括约肌 而发 挥排泄 胆汁 的作 用 。 常
用量为 0.1, 每日 3次 。 铝碳酸镁是氢氧化铝 、氢氧化镁 、碳 酸盐和水的化合物 , 具有独特网络状结构的大分 子物质 , 可
加强胃内碳 酸氢盐 “储池 ”, 缓冲胃 酸至 pH值 3 -5之间 , 既可中和胃酸 , 又可在酸性环境下选择性结合胃 内胆汁酸 ,
2 根除 HP治疗
自从 1983年 Warren和 Masball首次 从胃 黏 膜中 分离 出 HP以来 , 国内外 越 来越 多 的实 验和 临 床研 究证 实 , HP 是引起慢性胃炎的 主要致 病因素 , 慢性 胃炎患 者胃 粘膜活 检检出 率 达 60% ～ 80%, 慢 性 活 动 性 胃 炎 检 出 率 几 近 100% [ 3] 。 如 HP长期生存在胃粘膜中 , 可 导致胃 粘膜固有 腺体萎缩 , 逐渐发展为慢性萎缩性胃炎 。 HP不但与慢性胃 炎有关 , 而且还与胃腺癌 、胃粘膜淋巴组 织相关性淋巴瘤的 发病密切相关 [ 4] 。 故 1994 年世界 卫生 组织国 际癌 症研究 机构已将 HP列入第一 类致 癌原 。 因 此根除 HP治 疗慢性 胃炎 , 预防胃癌已 迫在 眉睫 。 目 前 HP的致 病机 理尚 未完
3 胃粘膜保护剂
众周所知 , 人体胃粘膜长期处于各种内 、外源性攻击因 子的刺激损伤之中 , 在正常情况下 , 胃粘 膜具有完善的自我 保护能力 , 能够 快速 修复 损伤 , 阻 止 有害 因子 进 入粘 膜细 胞 。 只有当损害因子 超过胃粘 膜自 身修复 能力 时 , 才使胃 粘膜发生损害 , 导致炎症发生 。 因此应用胃粘膜保 护剂 , 阻 断损伤因素的侵袭能 力具有重要 意义 。 (1)胶体 次枸橼酸 铋是常用的胃粘膜保护剂 , 不但可刺激粘液分泌 , 增加胃粘 膜屏障的作用 , 同时可刺 激内源 性前列 腺素和 表皮 生长因 子的产生 , 提高上皮细胞 的再 生能力 , 用 法为 每次 2 粒 , 每 日 3次 , 餐前 30分钟服用 。 (2)思密达含天然硅铝酸盐 , 具 有吸附毒素 , 抗蛋白酶活 性 , 加强胃 粘膜 屏障 , 促进 上皮细 胞再生等作 用 。 常用量 3g, 每日 3 次 。 (3)硫糖 铝在 酸性 胃液中凝聚成糊状物 , 附于胃粘膜表面上形成一层 保护膜 , 阻止胃酸胃蛋白酶和 胆汁酸对胃 粘膜的 侵蚀 。 用 量 1g, 每 日 3次 。 (4)膜固 思 达 (瑞 巴 匹特 )作 为一 种 新型 膜 保护 剂 , 通过增加胃粘膜前列 腺素 E 的 合成 、促进 表皮 生长因