危重患者的 观察记录
危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗 护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救 病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。
及时、准确、完整、简要、清晰是 书写各项医疗与护理记录的基本原则。
护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能 漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分 别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成 多项操作的记录。
确保病人安全
开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、 准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。
对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。。
案例
为昏迷患者持续泵入肠内 营养液时未将床头抬高， 造成反流误吸，最后抢救 无效死亡
患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化 是突然的。
正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的 早期征兆。
患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不 断涌现。
单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观 察难以保证患者的安全。
早期发现 早期干预 避免患者非肿瘤原因、非正常死亡
次/分， SpO270%，鼻导管给氧后血氧改善。神志清，精
神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
次日14:50患者突然烦躁、呼吸急促、 R32次/分，血氧 饱和度进行性下降，BP70/45mmHg,HR110次/分， 双 瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
。 护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予面罩吸氧， NE18毫克入泵
正常值：5-12cmH2O 小于5：右心充盈不佳，血容量不足
大于15-20：右心功能不良，负荷过大
急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全
立即派他人通知医生。 嘱患者立即平卧，头偏向一边，保持呼吸道通畅 以免误吸，并取容器以承接呕血，以便估计出血。 立即测量患者血压、脉搏，与呕血量一起估计患
者可能的出血量。
建立两条静脉通路，并同时抽取5ml血标本， 做血型和交叉配血之用，全速输入平衡液，以 尽快补充血容量。
进行各项操作的同时，嘱患者放松心情，告诉 患者医生马上到，医生的抢救措施和手段都很 先进，取得患者配合。
THANKS
临床表现 监护仪 化验结果 系统的了解和熟悉患者的病情
烦躁 意识改变 呼吸 血压 氧饱和度 疼痛 化验 尿量
烦躁是休克前兆，常最早出现 病情变化前的表现之一，切忌轻易错过 是疾病加重的独立危险因素 烦躁都有原因，要查找原因：
休克、心衰、缺氧、代谢性…… 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
常见升压药物的应用
心率和心律的变化
氧饱和度、氧分压与血红蛋白含量无关 血红蛋白很低时，指脉氧饱和度仍可为100%
慢阻肺患者氧饱和度低，仍可耐受 意义：反应患者氧合情况 影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾
突然疼痛提示病情危重
消化道穿孔，肿瘤破裂，肠梗阻，肠系膜血栓，胰 腺炎等
应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢
救完成时间和补记时间。
记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上 真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真 实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观 察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不 能夹杂护理人员的主观想象。
如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平 稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病 情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未 见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名 称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及 意识情况、伤口引流情况、注意事项等。
呼救
立即果断处理 致命问题
配合医生抢救 整理病人及用物
准备完好的 抢救用物
准确无误 执行医嘱
患者黄某，男，62岁，以“肝炎后肝硬化失代偿
期、慢性活动性肝炎”收治入院。2年前开始出现
柏油样便，1－2次/月，每次约500g，便后有头
昏、乏力表现。 患者入院后3d无明显诱因突然出现大量呕血，量
约1000ml，为鲜红色，患者出现头晕、心悸，如 果你是当班护士，应如何处理？
ICU朱洁娜
如何及时发现变化
突然变化？ 还是变化突然被发现？护士如何识别 Nhomakorabea重病人？
➢生命体征不稳定,病情变
化快
➢ 两个以上的器官系统功
能不稳定、减退或衰竭
➢ 病情发展可能会危及到
病人生命
抢救记录常常是：
X年X月X时X分，患者突然出现意识丧失，心 跳呼吸停止，立即给于胸外心脏按压，肾上腺素 1mg静脉注射……
完整是指记录的每一件事情均应有原因、过 程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时 间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工 作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、 职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。
如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀 扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护 士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急 呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按 压等。
1、制订抬高患者床头≥30°的操作 指引，对护士进行培训，理解其重要性。
2、制作床头抬高角度的指示牌，为
护士抬高患者床头的角度提供准确依 据。
3、排除标准：①急性头部创伤；② 可疑或急性脊椎损伤；③诊断不稳定 的骨盆损伤；④血流动力学不稳定； ⑤病人需俯卧体位。
1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助 呼吸,配合医生行气管插管，必要时气管切开， 使用呼吸机。
（在之前1个小时，2个小时还是氧饱和度正常，血 压在正常范围等）
往往是: 突然发现患者病情突然变化
我们积极救治，精心护理，可患者还…… 我们救治确实积极吗？精心护理了吗？
但实际是：没有突然发生的病情变化 只有突然发现变化的病情
潜在前兆风险我们发现了吗？关注了吗？ ……
观察不到位 轻视病情 麻痹大意 麻木不仁 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙” 盲目的轻信他人 “传声筒、呼叫铃”
7、在抢救后6小时内补写抢救记录.
物品准备的前瞻性
急救物品 当班护士护要士做要到熟练掌握
定数量品种 定点安置
熟练掌握急急救救药品的数量 品种规格及作用
定人保管 物品的摆和放副位作置用，在接
定期消毒、灭菌接班前要班保时持要它做的好完检查
定期检查维修 好
危重病人
呼吸机 除颤仪 监护仪 吸痰机 抢救车 必要时
烦躁进一步发展，先兴奋后抑制 镇痛药过量 代谢性、呼吸性脑病等
病情加重的独立危险因素 呼吸表浅是病情变化的前兆 呼吸急促是缺氧的代偿性表现：
纠正缺氧患者面罩吸氧必须是5L/min以上, 否则不如鼻导管吸氧（通气过度患者可低流量给 氧加面罩）
休克早期心率快，血压稍高，高儿茶酚胺状态，忌 用血管活性药物
最后分享几个临床常见的心电图
频率多在140～200次/分，节律可稍不齐 QRS波群宽大畸形，时间通常＞0.12s 如发现P波，且P波频率慢于QRS频率，PR无固定
关系（房室分离），则可明确诊断
内容
心肺复苏、除颤 吸氧、吸痰 测生命体征 接心电监护
建立静脉通路
有经验的护士是最好的监护仪!
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清， 精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、 血红蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反 射灵敏，直径3mm.
2、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床 旁
3、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条 以上。
4、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医 嘱抽血化验，心电图检查。
5、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认 无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必 要时导尿。
6、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对 后再处理。
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg 组织灌注显著减少
高血压患者在原基础上下降40mmHg
案例： 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
血气分析仪 B超
心电图机 洗胃机
1、 气管导管和管芯 2、 喉镜 3、 其他
牙垫、10ml注射器、无菌手套、吸痰器
吸痰管、简易呼吸球囊、胶布、呼吸机、石蜡 油、棉签、听诊器
在运送危重病人住院或外出检查时
呼吸囊
急救箱
抢救配合的前瞻性
记录抢救 开始时间 发现病情危重
发现者不能 离开病人
做好抢救记录 及时客观记录
。 护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
案例：
患者，男，78岁，慢性阻塞性肺疾病加重期转入我科， 入科时T38.2 ℃ , BP92/58mmHg,HR102次/分，R22