签发日期
Dateissued
报告编号.
ReportNo.
参考
Reference
模具编号填写模具编号
ToolNo.write“mouldNo”
模腔数目填写模腔数
“cavityNO”
样品数量
Quantityofsamples
备注
Remark
首件样品检验原因
Reasonforinitialsampleinspection
备注(供应商)/Remarks(Supplier):
填写：
1．此样品第几次送样；
2.所附加其它报告（如材质报告），或其它报告见哪份FSR
Write:;
备注/Remarks(CEN):
~8hoursproductionwithaminimum300consecutiveparts,unlessotherwisespecifiedbyCENqualityrep..除非斯易安品质代表特别同意，首件样品必须1~8小时的量产，且规定的生产数量至少为300件连续生产的零件。
结论/Decision:1=接收approved;2.一定条件下接收approvedwithconcession;3拒收,交新样品rejectednewsamplesrequired;4.无要求notrequested;5.处理中inprocess.
1
2
3
4
5
尺寸Dimensions
材质报告Materialanalyse
正楷填写 责任人签字
PlainWritingAccountableSignature
性能测试
RoHS
REACH
放行Release
重新送样newsampleneeded是yes
日期Date:部门Dept：.
名字/电话号码(如有疑问以便联系)
Name/TelephoneNo.(incaseofqueries)
日期：填写日期date责任人签名：签字signature
DateAccountableSignature
零件名称
DesignationWrite“partname”
图纸版本
Index:
零件编号.
PartNo.
零件名称
Designation
图纸版本
Index
签发日期
Dateissued填写报告日期
Writereportdate
报告编号
Writereportቤተ መጻሕፍቲ ባይዱo
参考
Reference
WritelastFSRNo
由供应商和客户共同核准的首件样品检验的规范，存放在以下文档中
ThespecificationsjointlyapprovedbytheBuyerandSupplierfortheinitialsampleinspectionarecontainedinthefollowingdocuments:
检验结果见附表
违禁物质声明/Declarationofsubstances:
是/yes否/no
REACH禁用物质清单REACHcandidatelist(SVHC):
noSVHCsubstancesinaconcentration>%,
reference参见:
是/yes否/no*------->*
签名/Signature张三.
实际尺寸见样品检验单
不合格的在“AT”栏中注明
Forinspectionresults,refertoattachedsheets:
Theactualmeasurementsaregiveninorderofthesamples.
Non-conformingspecificationsareindicatedinthecolumn"AT".
新供应商newsupplier
新零件newpart
规格更改changedspecifications
产品加工过程更改changedproductionprocess
新的制造地newmanufacturinglocation
产品长期停产>1年extendedinterruptionofproduction>1year
尺寸检验报告DimensionReport
材料检验报告
MaterialReport
性能检验报告
FunctionReport
供应商/SUPPLIER
购货商(客户)/BUYER(Customer)
零件编号.
PartNo.填写“图号”
Write“partCode”“cccoe“code““compannanamename
条件Conditions：
我们供应商在此声明,
1.所提交的样品是完全采用正常生产的原材料，按照正常批量生产的方法生产的;
2.样品检验准确结果如报告（偏差见附表）,
3.首件样品批准并不免除供应商按适用的图纸和规格交付产品的责任.
Weherebycertify,
1.Thatsamplessubmittedarecompletelymadewithregularproductionresourcesfollowingregularseriesproductionmethods.
2.Thecorrectinspectionsofthesamplesandtheirlistinginthisreport(deviationsareshownseparately).
3.Thatasampleapprovaldoesnotrelievethesupplierofhisresponsibilitytodelivermaterialaccordingtotheapplicabledrawingsandspecifications.
首件样品检验报告
第1张共张
Sheet1ofsheet.
供应商编号SupplierID：
名称Name：填写“公司的英文或中文名及相应中文拼音”
Write“companyname”orinChinesepinyi
地址Address填写“公司地址”
Write“companyadress“
首件样品检验报告
InitialSampleInspectionReport
接收人Recipient
部门Dept:填写“相关接收样品的部门”
write“recipientdepartmentname“
姓名Name:填写“接收样品的人员姓名”
Write“recipientname“
外观批准报告（由品质部批准）
AppearanceApprovalReport(AARbyquality)