生命体征
体温
脉搏
呼吸 血压
体温的观察
正常值：
▪ 口腔舌下温度 36.3~37.2°C
▪
直肠温度 36.5~37.7°C
▪
腋下温度 36.0~37.0°C
发热程度的划分（以口温温度为标准）
▪ 低热： 37.3~38.0°C ▪ 中度热：38.1~39.0°C ▪ 高热： 39.1~41.0°C ▪ 超高热：41.0°C以上 体温>38.0°C及时报告医生降温处理并监
危重病人观察要点 和指标表现
危重病人
病情严重随时可能发生生命危险的人
危重病特点
▪ 病情变化急骤 ▪ 潜在生命危险大 ▪ 致病原因不清
危重病人的一些共有特征
▪ 病情重 ▪ 病情变化快 ▪ 置管多 ▪ 多有不同程度的意识障碍 ▪ 多是卧床病人 ▪ 多有食欲不振或不能进食
潜在问题
▪ 心跳呼吸骤停 ▪ 压疮 ▪ 坠床 ▪ 烫伤 ▪ 意外拔管 ▪ 误吸和/或窒息
病情观察内容
▪ 一般观察情况 ▪ 危重病重点病情观察
一般观察情况
▪ 饮食与营养 观察有无特殊饮食爱好。营养状况 可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等进行综合 判断
▪ 面容与表情 急性面容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，呼 吸急促， 口唇疮疹，表情痛苦 慢性面容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光黯 淡 二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀 贫血面容：面色苍白，唇色及结膜色淡，表情疲 惫乏力 病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡 漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸
发现抢救及时 护理得当--病人可能转危为安
反之 ---可发生生命危险
因此危重病人的护理是一项非常重要而 严肃的工作，是争分夺秒的战斗！
护理人员应具备：
➢训练有素的观察力 ➢严谨的工作作风 ➢去伪存真、评价分析、反复印证的能力 ➢广博的医学知识
做到“五勤”—— 勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录
意识障碍—中度昏迷
对各和瞳孔对光 反射均减弱，生命体征已有改变，大小便 潴留或失禁
意识障碍—深昏迷
对外界任何刺激全无反应，各种反射消 失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则， 血压或有下降。大小便多失禁
瞳孔
▪ 瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指 征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、 边缘、对称性及对光反射等是否存在
脉搏短绌 即在同一单位时间内，脉率少于心 率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一， 心音强弱不等。见于心房纤维颤动的患者。
脉搏强弱异常
洪脉 当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大 时，脉搏大有力，称洪脉，见于高热病人
丝脉 当心输出量减少，动脉充盈度降低, 脉搏细 弱无力， 扪之如细丝、称丝脉。见于大出 血、休克病人
病情观察的意义
▪ 及时发现病人病情及情绪变化 ▪ 提供及时的医疗救治和护理 ▪ 促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救
时机
病情观察的方法
◀通过视、触、听、叩、嗅了解病人信息 ◀通过与其他医护人员和病人及家属的交流，阅读病历、
交班报告、检验报告、会诊报告及其他相关资料
◀通过借助仪器，如心电监护仪、微血管血糖监测仪等
危重症患者的意识观察
▪ 意识的定义 ▪ 意识障碍的几种类型 ▪ 意识障碍程度的评估
▪ 意识
什么是意识？
大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力
▪ 意识的内容
定向力、感知力、 注意力、记忆力、 情感和行为
意识障碍—嗜睡
最轻的意识障碍；持续睡眠状态，能被 叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题， 停止刺激后即又入睡
测体温
体温过低 ▪ 轻度 32~35 ℃ ▪ 中度 30~32 ℃ ▪ 重度 30℃以下 ▪ 致死温度 23~25 ℃ 马上保暖处理及环境升温
热型
➢稽留热：T>39 ℃，持续数天或数周，日差不>1 ℃。 常见于大叶性肺炎、伤寒
➢弛张热：T高低不一，波动大，日差>1 ℃，但最低 温仍>正常水平。常见于败血症、化脓性 感染等。
脉搏频率异常
▪ 脉率<60次/分 窦缓,正常见于老年人、运 动员和睡眠时，异常可见于颅内压增高、 血钾高、甲减、洋地黄中毒等
▪ 脉率>100次/分 窦速 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克、低氧血症、剧烈运动时
脉搏节律异常
二联律、三联律 每隔一个或两个正常搏动后 出现一次过早搏动，则前者称二联律，后者称 三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。 正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶 尔也会出现间歇脉
▪ 正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边 缘整齐，在自然光线下，直径为2~5mm， 平均为3~4mm
瞳孔
▪ 瞳孔缩小 瞳孔直径<2mm为瞳孔缩小， <1mm为针尖样瞳孔，见于虹膜炎症或有机磷 农药、吗啡等中毒。
▪ 瞳孔散大 瞳孔直径>5mm，见于阿托品药物 反应、颅内压增高及频死状态表现
▪ 两侧瞳孔不等大 见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝 等两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及 神志不清提示脑病变
➢间歇热：发热期与正常或正常以下T交替出现。常见 于疟疾、急性肾盂肾炎等
➢不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见 于流感、癌性发热等
脉搏观察
▪ 脉率 成人为60~100次/分 ▪ 脉律 正常的心律均匀规则，间歇时间相
等。最常见是期前收缩和心房颤动 ▪ 脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压
大小。
▪ 体位 指个体在卧位时所处的状态，分为 主动体位、被动体位、强迫体位三种
▪ 姿势与步态 病人突然出现步态改变，可能 是病情变化的征兆之一
▪ 睡眠
▪ 皮肤与粘膜
▪ 呕吐 呕吐时应注意观察时间、方式、性 状、量、颜 色、气味、伴随症状、排泄物 等
危重病人重点病情观察
▪ 意识 ▪ 瞳孔 ▪ 生命体征 ▪ 水电解质酸碱平衡 ▪ 各种管路 ▪ 特殊检查、药物治疗的观察 ▪ 心理
意识障碍—昏睡
处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚 未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含 糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又 复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反 应
意识障碍—浅昏迷
意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。 对周围事物及声、光等刺激全无反应，但 对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、 角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生 命体征无明显改变