河南省带病回乡退伍军人审批表
姓名XXX 性别男
照片身份证号XXXXXXXXXXXXX
户籍地址XXXXXXXXXXXXXX
联系电话服役起止时间XXXXXX
服役部队及军衔等级
军队医院证明记载情况
县（市、区）民政局
审核意见
疾病，同意上报。

负责人：年月日（盖章）
省辖市、省直管试点县（市）
民政局审批意见
负责人：年月日（盖章）
省民政厅备案意见
负责人：年月日（盖章）数据库编号
注：1、本表“军队医院证明记载情况”栏为民发［2009］166号文件第二条第（四）款所要求内容；
2、本表用A4纸印制，1式3份（省直管试点（市）1式2份），省、市县民政部门各留一份。