记录编号：JL5.6-03（07）
江西正鼎工程检测有限公司
主体结构现场检测委托单
工程名称：XXXXXXXXX1#楼共页第页
委托编号委托日期XXXXXXXXX
施工单位XXXXXXXXX检测日期XXXXXXXXX
委托单位XXXXXXXXX委托人XXXXXXXXX
见证单位XXXXXXXXX见证人XXXXXXXXX
样品厂家XXXXXXXXX检测类别抽样检测
检测项目砼强度、钢筋保护层厚度、楼板厚度/其他（拉拔等）执行标准JGJ23-2011/其他
委托内容
序号使用部位设计强度成型日期
1 一层墙柱C45
2018年7月13日
2 二层梁、板、楼梯C35
3 二层墙柱C45
2018年7月24日
4 三层梁、板、楼梯C30
5 三层墙柱C45
2018年8月5日
6 四层梁、板、楼梯C30
7 四层墙柱C45
2018年8月12日
8 五层梁、板、楼梯C30
9 五层墙柱C45
2018年8月18日
10 六层梁、板、楼梯C30
11 六层墙柱C45
2018年8月24日
12 七层梁、板、楼梯C30
13 七层墙柱C45
2018年9月4日
14 八层梁、板、楼梯C30
委托方要求或意见联系方式
委托方需提供相关
检测材料
①设计施工图纸及结构设计总说明,②砼浇筑日期
备注1、本委托单一式二联，第一联由检测单位保存，第二联由送样单位保存并作为送样单位提取检测报告的依据。

2、材料见证、送样检测按现行有关质量标准、规范、规程规定执行。

不得弄虚作假，委托内容由送样人如实填写，字迹清楚。

红色字体样板需委托方填写的信息或提供的材料，请及时提供以免延误检测进度进程。

3、请对检测项目及时委托办理，预期恕受理。

尽请谅解。

4、检测单位电话：1079041281 地址：南昌市高新区天祥大道佳海产业园一期10栋邮编：332000。