老年人各脏器器官功能减退、代偿功能降低 麻醉后循环难以维持，静脉容量和血管张力的丧失进一步引起 血压下降和组织器官灌注不足 导致其术后认知功能障碍和脑卒中发生风险的增加 心肌缺血、急性心肌梗死和肾脏损伤发生风险的增加，从而增 加术后死亡率
该患者围术期血流动力学特点有以下三点： 第一，患者在麻醉后极易发生血管张力的快速下降，血压难以控制 第二，患者合并多发性腔隙性脑梗塞病史，难以控制的低血压极易诱发广 泛性脑梗塞的发生 第三，患者为高龄，其心脏代偿功能不佳，低血压易导致各脏器低灌注性 损害，甚至器官功能衰竭的发生
老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从小 剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深 度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量
老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程 中应该谨慎给予
中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识[J]. 2017.
肾上腺素：兼具a-和β-受体兴奋 去甲肾上腺素：主要兴奋a-受体， β1受体作用较弱 去氧肾上腺素：主要兴奋a受体，对β受体几乎无作用 麻黄碱：兴奋α、β受体，增强心肌收缩力 间羟胺： 异丙肾上腺素： -肾上腺素能受体激动剂，治心动过缓
对于老年患者脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，其 次椎管内麻醉，（神经阻滞（腰丛+骶丛+T12 PVB））
如果选择全身麻醉，证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认 知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉 药物具有脏器保护效应
中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识[M]. 2017.
老年患者麻醉期间循环管理策略
麻醉循环管理三要素： 血压、心率和节律、组织灌注
➢ 老年患者因为器官脆弱，需要维持适当的血压基线水 平 ~ +20%
➢ 同时维持全身氧供需平衡（较慢的心率），干预治疗
遵循降低氧耗，增加氧供原则
➢ 实施目标导向液体策略，防止容量输注过负荷
围术期“三低”现象，即低脑电双频指数（BIS）、低血压 和低最低肺泡有效浓度（MAC），其中低血压是导致患者术 后死亡的高危因素
ASA 分级与围术期死亡率
ASA分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
围术期死亡率
0.06%～ 0.08%
0.27%～ 0.40%
1.82%～ 4.30%
7.8%～23.0% 9.4%～50.7%
麻醉计划制定
麻醉医师 经验
手术情况
麻醉 方案
患者意愿
10
麻醉方式选择
01
02
03
➢ 气管插管 全身麻醉
➢ 喉罩通气 全身麻最
思 考？
病例摘要
※ 89岁女患，因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限12小 时”入院，诊断为“右股骨颈骨折、重度骨质疏松症、 高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺心病、多发腔隙 性脑梗塞、糖尿病“。入院后择期行“髋关节置换术”
※ 该患者并存症多，手术麻醉风险高，术后并发症多， 发生率高，涉及呼吸、循环、中枢神经系统、内分泌 系统等疾病，需加强对各项生命体征的监测，以保证 患者平稳度过围术期
该患者循环管理的难点是预防围术期低血压，维持患者循 环功能稳定，保障脏器灌注
“三低”病人（低血压/低BIS/低MAC）住院时间及死亡率增加
• 前瞻性、单中心 • 24120 病人 • 术中平均MAP, BIS, MAC • 同时具有“三低”情况的风险比 • 终点事件: “三低”维持时间
延长的住院时间 30天死亡率
面临的问题
呼吸系统
肝胃肠 肾
高龄患者
9
思 考 之一
高龄患者，合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺 心病、多发腔隙性脑梗是什么？ 其循环管理难点又是什么？
思 考 之二
基于该患者病情，其围术期血压应维持在术前平静状态范围内 为达到这个目标 在该病例的循环管理中，如何抉择？
目标导向液体治疗（GDFT）联合血管活性药物持续泵注 选择上述方案的原因是什么？ 血管活性药物如何选择如何使用？ 对此类患者的预后有何获益？
该病例为合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、慢性肺源性 心脏病、多发性腔隙性脑梗塞、糖尿病
其麻醉管理难点在于：保持患者在麻醉手术过程中各项生命 体征的平稳，维护其心肺脑肾等重要脏器的功能，从而使患 者安全度过围术期，并改善其预后
术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药 物为缩血管药物，如去氧肾或去甲肾，或短效β1- 受体阻滞剂，如 艾司洛尔等
对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物 外，可给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米 力农等
多巴胺：剂量依赖方式兴奋多巴胺受体、1、 1受体、 促进内源性去甲肾上腺素释放
老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在 麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注 过负荷
因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道 功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用
目前可用的目标导向液体管理指标包括 SVV,PPV,SVI, 以及液体冲击 试验 + 维持液体输注量 1~2ml/（kg.hr）方案
中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识[J]. 2017.
一般情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老年患者 围术期的首选液体类型
大型手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液， 可以安全使用
术前评估为高危肾功能的老年患者，应该慎用人工胶体溶液
中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识[J]. 2017.
解惑
术前访视
✓ ASA 分级、代谢水平、营养状况、是否可疑困难气道 ✓ 视力状况、精神 / 认知状况、言语交流能力、肢体运动状况 ✓ 是否急症手术、近期急性气道疾患 ✓ 过敏史、脑卒中、心脏疾病、肺脏、内分泌疾病病史 ✓ 用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、 ✓ 既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态
病例解析--高龄患者围术期麻醉管理
黔南 2017.12
主要内容
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引言
我们知道，随着人类社会的快速进步，世界各国人口 的寿命都在很大程度不断延长，那么接踵而来就会带 来一系列的问题----人口老龄化 增龄老化的机体发生的一系列的变化，那么为高龄患 者进行麻醉，对于医患双方均具有极大的挑战性