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二、护理诊断
(三)护理诊断的陈述：三个要素 (PSE)
问题P+相关因素E+症状与体征S （诊断依据）。
• 1.三段式 PSE方式，常用于现存的护理诊断的陈述。
• 例如：焦虑： 烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有关。
•
（P） （S）
（E）
• 2.二段式 PE或SE方式，常用于潜在的护理诊断的陈述或三段 式护理诊断的简化。
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二、护理诊断
2．定义：对名称的一种清晰、正确的描述，并与其他诊断 做鉴别。如体温过高:个体处于体温高于正常范围的状态。
3．诊断依据：是作出护理诊断的临床判断标准，也可以是 危险因素。
(1)主要依据:诊断所必须存在的症状和体征。 (2)次要依据:可能出现的症状和体征 4．相关因素:是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接 因素、促发因素和危险因素：病理、治疗、情境、年龄等。
• （一）护理诊断的定义 护理诊断是关于个 人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问 题或生命过程的反应的一种临床判断，是 护士为达到预期目标选择护理措施的基础， 而预期目标是由护士负责制订的。
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二、护理诊断
（二）护理诊断的组成：名称、定义、诊断依据、相关 因素。
1．名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。 (1)现存的：“褥疮”：与皮肤长期受压有关。 (2)潜在的：“有皮肤完整性受损的危险”：与皮肤水 肿有关，与皮肤长期受压有关。 (3)可能的：“有腹泻的可能”，与进食不卫生有关。 (4)健康的：“母乳喂养有效” 。
第4章 护理程序
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学习目标
• 1.解释下列概念：护理程序、护理诊断、预期目 标
• 2.列出护理程序五大步骤及各阶段主要的护理工 作
• 3.说出收集资料的目的、来源、种类、内容及方 法
• 4.正确陈述护理诊断及预期目标 • 5.在老师指导下，书写一份病人入院护理评估单
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第1节 护理程序的概念
一、护理程序的概念与理论基础 • （一）定义 • 护理程序是以促进和恢复护理对象的健康
4
第二节 护理程序的步骤
评估
护理诊断 计划 实施
评价
5
护理程序的步骤
评估 -- 护理诊断
收集资料 确定护理诊断 目标分析整理 护理计划
-- 计划 -- 实施 -- 评价
排列诊断顺序 执行计划
衡量护理
确定护理目标 书写护理记录 重审
制定护理措施 构成护理计划
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一、评 估
(一)收集资料 1、目的
（1）建立基础资料 （2）为护理诊断提供依据。
16ห้องสมุดไป่ตู้
二、护理诊断 举例
名称：活动无耐力 定义：在日常活动时，生理耐受能力降低的状态。 诊断依据： 主要：1．活动后疲乏、无力。2．活动后有异常反应：心率 增快、呼吸增快或呼吸困难、血压降低或升高明显。 次要：1．面色苍白或发钳。2．眩晕、意识模糊。3．心电 图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素: 1．病理：供氧障碍性疾病或消耗性疾病使能量消耗增多。 2．治疗：手术、麻醉药、镇静催眠药的使用。 3．情境：工作生活负担重、角色过多、抑郁、焦虑。 4．年龄：老年人新陈代谢率低下。
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一、 评 估
2、资料的来源 （1）.直接来源：病人 （2）.间接来源：
1）与病人有关人员。 2）其他医务人员。 3）病案、检验报告和各种记录。 4）参考资料和文献等。
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一、 评 估
3、资料的种类 （1）．主观资料：指病人的主诉包括病人的经历、 感觉以及他所看到、听到或想到的，对于健康状况的反映。 （2）．客观资料：护士通过观察、护理体检以及借 助于医疗仪器检查所获得有关病人的症状和体征.
• 例如：有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关。
•
（P）
（E）
• 3.一段式 P方式，常用于健康的护理诊断的陈述，护理诊断名 称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。
• 例如：寻求健康行为
•
（P）
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二、护理诊断
• （四）书写护理诊断的注意事项 • 1.所列护理诊断应简明、准确、规范，用“与……有关”
作为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。 • 2.避免将病人的临床表现当作相关因素。如“疼痛：胸痛，
与心绞痛有关”，是错误的，应纠正为“疼痛：与心肌缺 血、缺氧有关”。 • 3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 • 4.以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。 • 5.所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决 的。 • 6.护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。
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一、 评 估
6、记录 （1）．收集的资料需及时记录， （2）．记录的主观资料应用病人 自己的语言。 （3）．记录客观资料要用医学术 语，词语确切，正确反映病人的问题， 避免主观判断和结论。
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一、 评 估
• （二）整理分析资料 • 1.分类 • 2.复查核实 • 3.筛选 • 4.分析
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二、护理诊断
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一、 评 估
4、资料的内容 （1）．病人的一般情况 （2）．过去健康状况 （3）．生活状况及自理程度 （4）．护理体检 （5）．心理社会状况
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一、 评 估
5、方法 （1）．观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉 （2）．护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊 （3）．交谈: 1)安排合适的环境
2)说明交谈的目的及需要的时间。 3)引导病人抓住交谈主题。 （4 ）、阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料等。
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二、护理诊断
（五）护理诊断医护合作性问题
指医生和护士共同合作才能解决的问题，如疾病所致的潜
在并发症。例：胃出血潜在并发症：出血性休克。不属于护
理诊断的范畴，护理的重点在于监测并发症的发生和病情的
变化，需与医生合作共同处理，护理诊断是护士能够独立处
理。
护理诊断
医护合作性问题
冠心病: 胸痛
潜在并发症：心律失常
为目标所进行的一系列有目的、有计划的 护理活动，是一个综合的、动态的、具有 决策和反馈功能的过程，对护理对象进行 主动的、全面的整体护理，使其达到最佳 健康状态。
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（二）理论基础
• 护理程序是以行为科学、人文科学、心理 社会科学为理论基础的学说，系统论、信 息论和控制论等诸多的理论共同为护理程 序提供理论上的支持与解释，保证了护理 程序的系统性和科学性。另一方面又分别 在护理程序实践过程的不同阶段、不同方 面发挥独特的指导作用。