剖宫产术中大出血的原因与处理
[关键词]剖宫产术；大出血；原因
剖宫产术中大出血是产科严重的并发症，病情危急，如果处理不当可造成严重后果甚至危急产妇生命，所以必须对其出血原因进行分析，迅速采取相应有效的止血方法。

1子宫收缩乏力
1.1常见诱因子宫收缩乏力是术中出血的首要原因，常发生于产程延长、巨大儿、双胎、羊水过少等。

1.2处理方法常有催产素40～60单位官体肌注，同时再以20单位加入5％葡萄糖500ml中静脉滴注，可在短时间内维持有效的收缩，或以麦角新碱宫体肌注，首量0.4mg，约在7min内达到最大效果，可维持2h，是静点催产素的良好协同剂。

在十分紧急的情况下，静注麦角新碱0.2mg，可在40～60s内促使子宫达强直性收缩状态，持续30min，比静点催产素更安全，但妊高征合并血小板减少者禁用。

应用催产素、麦角新碱的同时配以按摩子宫或用乙醚纱布直接刺激子宫收缩，立即缝合切口恢复子宫肌层的完整性，有利于子宫收缩力的恢复，同时快速补充血容量。

若宫缩仍不良，可采用卡孕栓舌下含服或塞肛。

2前置胎位
2.1发生原因①胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘。

②胎儿、胎盘娩出后，子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫收缩乏力。

③羊水通过创面进入子宫血窦，发生急性DIC，造成血液凝血障碍性大出血。

2.2处理方法子宫切口尽量避开胎盘。

术前根据B超图像确定胎盘附着位置以及羊膜囊的位置、胎方位来选择合适的切口。

如为完全性前置胎盘，应迅速切开胎盘，进入羊膜腔取出胎儿；如果做古典式切口，虽然能避开胎盘，但因宫体肌层厚，切开出血多，所以尽量不采取此切口。

胎儿取出后，宫体肌注、静点宫缩剂，及时娩出胎盘，在确定无明显活动性出血时，尽快缝合子宫切口，起到止血效果，有助于子宫收缩。

对胎盘剥离面的活动性出血，应用宫纱布压迫止血或用明胶海绵加凝血酶覆盖剥离面再加纱布块压迫。

有活动性出血处采用“8”字缝合止血。

术中应维持有效循环血量，避免子宫出血，缺氧及休克的发生。

术后给予宫缩剂。

3胎盘早剥
3.1发生原因由于剥离的胎盘、绒毛中富含大量的组织凝血活酶，进入母体血液循环后，可激活外源性凝血系统，诱发DIC。

3.2处理方法尽早终止妊娠是预防DIC的关键。

术中应输血，维持充足的血容量，以清除体内积聚的FDP。

术中如发现子宫表面有紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着处特别明显，既子宫卒中，先用热盐水纱布包裹后再按摩子宫，应用宫缩剂。

如子宫色泽由深转浅，可保留。

如子宫色泽不佳、收缩不良、出血不止，应子宫切除。

4胎盘植入
4.1发生原因子宫黏膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础。

因此所有子宫内膜疾病都容易发生胎盘植入，包括子宫黏膜下肌瘤、子宫瘢痕、子宫肌瘤剔除术或残角子宫切除术及有剖宫、徒手剥离胎盘、子宫内膜病史等。

胎盘的小叶可植入蜕膜的基底层或肌层。

4.2处理方法如果是全部性植入胎盘，应迅速切除子宫；部分性或局部性植入者尽量迅速轻巧地徒手剥离，宫腔内有血窦用肠线“8”字缝合，应用宫缩剂，填塞宫纱条压迫。

5切口撕裂
5.1发生原因常发生在子宫下段横切口时，因切口位置底、切口弧度过大、抬头深嵌，加之术中可能手法不正确，暴力娩出胎头可引起伤口撕裂，向两侧可延伸至阔韧带，向下可延至宫颈、阴道穹隆或阴道上1／3，累及宫旁、宫颈旁甚至阴道壁的血管丛，造成严重后果。

5.2处理迅速用卵圆嵌嵌夹切口，辨清撕裂部位，恢复原来的解剖位置，肠线快速缝合子宫肌层，关闭血窦，达到止血目的。

对多种方法均不能止血，严重者应行全子宫切除。

5.3预防术者要注意切口的选择，位置要适合，娩出胎儿的力量要均匀轻巧。

6DIC
6.1发生原因①胎盘早剥、前置胎盘、重度妊高征、严重输晶体溶液、库存血而导致血小板和可溶性凝血因子缺乏造成大出血。

6.2处理方法①迅速补充有效血容量，最好输新鲜的全血。

②给氧。

③肝素应用，胎盘早剥引起的DIC，以补充纤维蛋白原为主，不主张用肝素，妊高征引起的DIC，在积极处理下仍出血不止者应考虑子宫切除。