贫困县退出第三方评估调查问卷及访谈提纲访谈提纲1、实地调查情况统计表2、综合贫困发生率计算表3、错退人口统计表4、漏评人口统计表5、群众认可度计算表6、建档立卡贫困户调查问卷7、非建档立卡户调查问卷8、访谈提纲附1 实地调查情况统计表名称小计xx年退出xx年退出xx年退出xx年退出未退出 A乡镇数 B1贫困村数 B2非贫困村数 B村数合计 C1建档立卡户数（问卷数） D1建档立卡人数 C2非建档立卡户数（问卷数） D2非建档立卡人数其中非贫困村非建档立卡户数非贫困村非建档立卡人口数 C户数合计（问卷数） D 人数合计 E其他人员小计县级干部其他干部人大代表政协委员村干部 E （问卷数）问卷数合计（户数合计+其他们人员数）附2 综合贫困发生率计算表序号统计类别数量（单位：人）A1 建档立卡系统内未脱贫人口 B1 错退人口 B11 抽样错退人口B12 抽样脱贫人口 B13 全县已脱贫人口 C1 漏评人口 C11 调查核实的漏评人口数 C12 抽查样本中未建档立卡农业户籍人口 C13 全县未建档立卡农业户籍人口数 D1xx年全县农业户籍人口1 建档立卡系统贫困发生率 %2 错退率 %3 漏评率 %4 综合贫困发生率 % 说明：综合贫困发生率=（全国建档立卡信息系统中未脱贫人口+错退人口+漏评人口）÷xx年农业户籍人口数×100%。

附3 错退人口计算表序号户主姓名家庭地址调查时间调查人姓名脱贫年度错退情况说明复核人姓名1 说明：错退人口=错退率×脱贫人口数；错退率=抽样错退人口数÷抽样脱贫人口数×100%。

附4 漏评人口计算表序号户主姓名家庭地址调查时间调查人姓名漏评情况说明复核人姓名1 说明：漏评人口=漏评率×未建档立卡农业户籍人口数；漏评率=抽样漏评人口数÷抽查村未建档立卡农业户籍人口数×100%。

附5 群众认可度计算表贫困村农户非贫困村农户县领导及部门负责人县人大代表县政协委员乡镇干部村干部合计建档立卡户非建档立卡户建档立卡户非建档立卡户123456789 问卷数量不认可数量认可数量认可度说明：群众认可度=认可人数÷调查人数×100%；调查人数=1+2+3+5+6+7+8+9，其中非贫困村非建档立卡户（即4）不计入调查人数。

附6 建档立卡贫困户调查问卷（对照受访户扶贫手册，结合提问情况填写） ________县（市、区）________乡（镇）_________村_______组行政村属性：__________①未出列村；②出列村；③非贫困村。

户属性：_____①贫困户；②脱贫户；③返贫户。

户联系电话：____________________ 调查日期：_________年________月________日调查人员签字：________________________________第一部分：家庭基本信息1、共同居住、共同生活的家庭成员基本情况序号姓名与户主关系身份证号码当前在校情况当前健康状况户主（可不填）（可不填）（可不填）当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。

当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④残疾。

2、主要致（返）贫原因（可多选）：___________①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。

3、建档立卡时间是：___________①xx年；②xx年；③xx 年；④xx年。

第二部分：识别情况4、共同居住、共享开支家庭人口数(人)：_____（从1中表格序号自动生成）5、全国扶贫开发信息系统家庭成员数：_____（自动生成）6、系统判断是否整户识别：______（自动生成）①整户识别；②未整户识别。

若未整户识别，请说明原因：__________________________。

7、识别程序是否规范？______①规范；②不规范。

情况说明：_______________________________________________。

8、村里是否有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户？_____①有；②没有。

若有，该户姓名是_________，证件号码_____________，核查情况是否属实_____①属实；②不属实。

情况说明：________________________________________________________。

村里是否有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户? _____①有；②没有。

若有，该户姓名是_________，证件号码_____________，核查情况是否属实_____①属实；②不属实。

情况说明：________________________________________________________。

9、受访户是否有以下几种情况：_______（可多选）①现任村干②财供人员③商品房④小轿车⑤大型农机具⑥个体工商户⑦种养殖大户⑧无。

若存在上述情况，发生时间是______①建档立卡前；②建档立卡后。

情况说明：_______________________________________________。

结论：该户识别是否精准？____①是；②否。

若是，请简要说明原因：_____________________________________________。

第三部分：“两不愁，三保障”情况10、xx年家庭人均纯收入（元）_________。

（根据收支核查表计算得出）减去大额医疗和教育支出后，是否入不敷出？____。

①入不敷出；②未入不敷出。

11、家里吃的粮食够吗？①够；②不够。

如“不够”，原因是_________。

12、家里饮水是否安全吗？①安全；②不安全。

如“不安全”，原因是______。

13、家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。

如“缺”，原因是_____________。

14、有没有自己的房子？_____①有；②没有。

（1）如“没有”，现在居住的房子是谁的？_____。

①子女的；②亲戚朋友免费借住的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他____________。

如是“租别人的”，能不能负担得起房租？____①能；②不能。

（2）该户现在居住的房子是否安全_____①安全；②不安全。

是否有县级住建部门的住房等级鉴定？_____ ①有；②没有。

如不安全，存在哪些问题：_______________________________________。

15、如家里有在校生，孩子上学有困难吗？______①困难；②没有困难。

如“困难”，请说明是什么困难？___________________________；家中有辍学儿童吗？______①有；②没有。

如“有”，原因是什么？________。

①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他：_____________。

16、如家里有义务教育阶段寄宿生，xx年是否享受了寄宿生活补贴：_____①享受；②未享受。

如未享受，原因是：___________________________。

17、如家里有其他在校学生（不包括幼儿园），xx年享受过哪些政策？___________（可多选）①助学贷款；②助学金或财政补助；③免除学费；④其他______________________。

18、家里的新农合保险费是怎么交的？________①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交了一部分，政府补贴了一部分。

19、xx年，你家有没有人住院治疗过？_____①有；②没有。

如“有”，有没有交过押金？_____。

①有；②没有。

有没有办理报销？______①有；②没有。

如“没有”，原因是？________________________。

治疗总共花了多少钱？______；报销了多少？_______；自付部分多少？__________（系统自动计算）；报销比例_________（系统自动计算）。

20、xx年，你家有没有大病或严重慢性病病人没去治疗的？____。

①有；②没有。

如“有”，原因是：_______①不愿意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其他原因________________________。

结论：1、如受访户是贫困户和返贫户，是否属于该退未退户？_________①是；②否。

若是，请简要说明原因：__________________________________。

2、如受访户是脱贫户，是否错退？_________①是；②否。

请简要说明原因：_____________________________________________。

是否漏评？_________①是；②否。

若是，请简要说明原因：_____________________________________________。

脱贫状况是否稳定？_________①是；②否。

若否，请简要说明原因：_____________________________________________。

第四部分：扶贫政策及帮扶责任落实情况21、受访户xx年获得了哪些帮扶措施？（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有获得帮扶。

如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第29项问题。

22、如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式__________。

（2）如选①，产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：____________；实际支出为：_________；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。

（3）如选③、④，政府为您家在合作社或企业入股的股金是多少?______；分红的金额每年是多少？_______；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。

如“没有”，原因是什么？_______________________________。

23、如获得了就业扶贫帮扶：（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；②没参加。

培训产生了什么效果？__________（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。