宫 腔 镜 下 输 卵 管 插 管
输 卵 管 通 液 示 不 通 畅
输 卵 管 通 液 示 通 畅
腹腔镜监护下宫腔镜插管通液
3
子宫畸形
宫腔镜下特征： 纵隔子宫：完全性、不完全性
宫底部弧形突起
单角子宫
子宫畸形合并其他子宫内疾病
完全性纵隔子宫：纵隔组织从宫底延伸到宫颈外口；
不完全性纵隔子宫：纵隔组织从宫底延伸到宫颈内口
药物治疗者不受此限制）
★宫腔镜Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术--四级手术 ★宫腔镜下子宫肌瘤摘除术--三级手术
子宫肌瘤切除术
术前准备及药物预处理：
• 同常规开腹手术，同时进行阴道分泌物培养，排除生 殖道急性炎症； • 肌瘤较大或肌瘤位于宫角或输卵管开口处欲保留生育 功能术前给与药物抑制疗法，常用GnRH-a，单那唑 ，米非司酮等
宫腔粘连切开术
宫腔粘连切开术
子宫腔内异物取出术
• 宫腔内输卵管注药绝育橡皮套管头残留
子宫腔内异物取出术
• 复孕术后输卵管内支架物
• 剖宫产后子宫腔内残留丝线结头的定位和取出（ 见下图）
子宫腔内异物取出术
• 海藻棒断端
或宫腔吸管 塑料头滑入 宫腔内 • 宫内节育器
（见右图）
子宫腔内异物取出术（四级手术）
热球子宫内膜去除术
操作方法及程序： 1、术前准备 月经干净后3~7天内进行、内膜预处理 2、麻醉 全麻、静脉麻醉加局麻、腰麻 3、体位 4、手术步骤 注意事项：
宫腔镜与腹腔镜联合手术
A、宫、腹腔镜联合检查、诊断输卵管性不孕症（图23-1） • • • 宫、腹腔镜联合检查输卵管的通畅性 宫、腹腔镜下进行输卵管矫治术：腹腔镜下输卵管、卵 巢粘连分解术；腹腔镜下输卵管伞端成形术（图23-2） 腹腔镜下输卵管造口术（图23-3）
宫腔粘连切开术
膜样粘连
宫腔粘连切开术
• 肌性粘连
宫腔粘连切开术
• 结缔组织性粘连
宫腔粘连切开术
注意事项： 1、宫腔镜下特别是在B超监测下分离粘连， 安 全、准确、损伤小。防止分离后重新形成粘 连，置环、小儿导尿管+人工周期，可促进被 损坏的子宫内膜的修复防再粘连。 2、镜检时需认清病变部位、病变程度，特别注 意与子宫畸形、宫腔内赘生物鉴别
是诊断异常子宫出血类型的金标准。
涉及相关手术分级
• • • • • • •
--江苏省手术分级2010版 宫腔镜下Ⅱ型黏膜下肌瘤切除术----四级 宫腔镜下诊刮术----四级 宫腔镜检查（子宫镜检查）----三级 宫腔镜下宫颈息肉摘除术----三级 宫腔镜下子宫肌瘤摘除术----三级 子宫活性组织检查----二级 诊断性刮宫----一级
断端粗糙色红，有血性渗出；
结缔组织性粘连：表面略呈灰白，富光泽，无内膜
覆盖，断端苍白无出血。
江苏省手术分级2010版
★宫腔镜下重度宫腔粘连分离术----四级手术 ★宫腔镜下粘连分离术----三级手术
膜 状 宫 腔 粘 连
肌 性 宫 腔 粘 连
6
子宫内膜癌
宫腔镜下特征： 弥漫型癌：又称溃疡型癌
术后处理：
• 注意出血（止血）
• 预防感染(3-5天的抗生素)
• 预防电解质紊乱 • 阴道排液，初为血性，后为黄水状或清水状，一般 持续1-2个月 • 随诊 • 禁性生活2个月
子宫内膜去除的其他方法
• • • • • • • 激光内膜去除术 微波内膜去除 热球内膜去除 射频内膜去除 冷冻内膜去除 光动力内膜去除 腔内放疗
• 内膜息肉较为常见，可从子宫壁的任何部 位以任何角度向子宫腔内突出，也可生长 在宫颈管内或位于输卵管开口堵塞输卵管
子宫内膜息肉切除术
子宫内膜息肉切除术
• 切割时将环置于蒂部的远端切割，深度需 达肌层，以减少复发
子宫内膜息肉切除术
术后处理：
• • • • 抗炎 观察出血量 术后随诊 禁性生活2个月
•
宫腔镜下输卵管间质部插管术（阻塞病人）
宫腔镜与腹腔镜联合手术
宫腔镜与腹腔镜联合手术
子宫肌瘤切除术
• 适应症：
1、任何伴有症状的有蒂和无蒂的粘膜下肌瘤、 内突型肌壁间肌瘤及宫颈管肌瘤（5cm以内） 2、子宫≦10周妊娠，宫腔≦12cm。
3、子宫无癌变。
4、年轻未育者，不能耐受子宫切除术者。
子宫粘膜下肌瘤切除术
子宫肌瘤切除术 • 禁忌症：同经宫颈子宫内膜切除术 • 手术时机：月经周期的卵泡期（经过
2、评估异常的超 声检查及子宫输 卵管造影
适应症
7、筛查宫腔镜手 术的适应症
3、不孕、不育。 4、IUD及宫内异物的 定位、试取。激素类 药物引起的内膜改变
8、早期诊断子宫颈癌及 子宫内膜癌
1、急性或亚急性生殖 道炎症；生殖道活动 性结核
4、宫腔过度狭小或宫颈过 近期子宫穿孔
2、早孕希望继续 妊娠者。
宫腔镜手术
子宫 解剖 和 组织学
子宫体是由浆膜层、肌层、子宫内膜层组成。 其中内膜层的周期性变化最明显，正确识别内 膜形态，是掌握宫腔镜技术的关键。
正常的子宫腔：
修复期内膜：平滑，淡黄红色，血管少，有时可
见散在出血斑，腺体开口极少，检查最佳时机。
增生早中期内膜：紫红色，内膜皱襞较多，间质
水肿，腺体开口较清晰。
• 心、肝、肾功能衰竭的急性期
子宫内膜电切术
术前准备：
• 全身检查 • 妇科检查：判断子宫的大小，是否合并内膜异位症 • 实验室检查 • 盆腔超声检查
• 宫腔镜检查，排除宫腔内病变的漏诊
• 子宫内膜术前预处理（年轻患者）：常效黄体酮， GnRH类似物，单那唑，米非司酮等
子宫内膜电切术
子宫内膜电切术
增生晚期及分泌早期内膜：微红色，内膜皱襞多，
水肿消失，腺体开口凹陷，清晰。
分泌晚期内膜：黄红色，血管清晰，息肉样突起
明显，间质水肿，腺体开口显示不清。
月经前期内膜：水肿减轻，内膜趋于变薄，出现
散在的红色斑块及内膜下小血肿，质脆易出血。
月经期内膜：可见粗糙的血管和腺体残端，内膜
剥离面有点状或片状出血。
子宫纵隔切除术
适应症：
大多数患子宫纵隔的妇女可正常生育，仅 20-25%的妊娠失败。需辅助生育技术的 原发不孕症或难以治疗的不孕症，应考虑 为子宫纵隔切除的适应症
子宫纵隔切除术
子宫纵膈切除术（四级）
术前准备：
除常规准备外，应身体健康，无凝血性疾病 ，停服口服避孕药、阿司匹林或其他非甾体 抗炎药2周，术前宫腔镜检查和HSG，明确诊 断
• 胎儿骨片子宫内残留
其他宫腔镜电切术
• 子宫腔切开术 • 子宫壁活检术 • 宫颈病变切除术
热球子宫内膜去除术
适应症： 月经过多无生育要求；电切术后。 禁忌证： 1、已确诊宫颈、子宫恶性肿瘤 2、宫腔深＞12cm 3、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔、子宫畸形 4、盆腔、生殖道炎症结核、肝炎、爱滋病、严重的 糖尿病 5、妊娠期 6、对乳胶制品过敏
检查前扩张宫颈或在B超 监视下检查 宫缩剂、消炎药治疗 术前镇静、宫颈麻醉 掌握适应症、无菌操作、术 后预防性使用抗生素 避免膨宫液管道中的气体 进入宫腔等
4、感染
5、气体栓塞
ⅳ
在妇科中的应用
1
异常子宫出血
异常子宫出血(AUB) 包括经量异常、不规则子宫 出血及绝经后子宫出血。 常见病因包括子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、 子宫内膜增生症、子宫腺肌病、子宫内膜癌等。
禁忌症
5、大量子宫出血
3、已确诊为宫颈或 内膜的恶性肿瘤
6、体温≧37.5℃；心、肺、 肝、肾急性衰竭期； 血液病无后续治疗措施。
Ⅱ
麻醉和镇痛
2、颈管及 内膜喷淋 麻醉
1、宫颈旁 神经阻滞麻 醉
3、肌肉注 射镇静止痛 剂
Ps:颈管松 弛、使用软 镜者无需
Ⅲ
并发症及防治
1、损伤
2、出血 3、心脑综合症
胚 物 残 留
剖 宫 产 后 残 留 的 缝 线
5
宫腔粘连
宫腔镜是目前诊断宫腔粘连的最佳方法。 镜下特征：
部位
宫颈管粘连 宫腔粘连： 中央型 周围型 混合型
粘连程度
轻度： ＜1/4宫腔 中度： 1/2～1/4宫腔 重度： ＞1/2宫腔
粘连性质
内膜性粘连 肌性粘连
结缔组织性粘连
宫颈管粘连：在颈管内口处可见不规则薄膜或结
子宫肌瘤切除术
子宫肌瘤切除术
注意事项： 1、切除肌瘤术中监护：B超监护：导向作用，并提示子宫穿孔 2、可能遇到的问题：视野不清，出血
3、6cm以上肌瘤GnRH-a预处理
4、1h内完成手术，灌流吸收量在2000ml内防TURP综合征的发生 5、分次切除
6、禁性生活2个月
子宫内膜息肉切除术（三级）
局限型癌：息肉型、结节型
乳头型、溃疡型
PS：四种常混合存在
弥漫型癌：多表现为杂乱、凹凸不平的突起，
表面有时可见迂曲、怒张的血管，组织脆弱， 易发生接触性出血。表面可有溃疡形成，脓液、 坏死物质较多，去除表面坏死组织后，随即显 露出灰黄或红黄色的不规则、颗粒状凹凸的病 灶。
局限型癌：表现为表面欠规则，富有曲张、
缔组织样增生；
宫腔粘连：
中央型：粘连位于子宫前后壁间；
周围型：粘连位于宫底或子宫侧壁特别
是宫角内，使宫角闭锁，输卵管开口未见，特别 需与单角子宫鉴别。
混合型：同时有中央型和周围型。
内膜性粘连：与周围组织相似，质脆较软，易分
离，断离后断端呈白色，柔软，无出血，多见于中 央型；
肌性粘连：表面有许多腺体开口，分离稍需用力，
手术时机选择：
月经后，内膜增生早期，内膜厚度≤4mm，为理想手术时期 已做预处理，子宫内膜薄化或者萎缩
子宫内膜电切术
禁忌症：