胃的位置和分区
肠
生理功能
? 胃的主要生理功能是 运动和分泌，通过接纳、储藏食物，将食物与 胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二 指肠。
? 胃的运动：①紧张性收缩（慢缩）使胃壁经常处于部分紧张状态， 以此调节胃内压力变化，有助于胃液渗入食物、食糜进入十二指肠 及保持胃的形态；
? ②蠕动：食物进入胃后约 5分钟胃开始蠕动。胃的蠕动起自胃底通 向幽门，后者发挥括约肌作用，调控食糜进入十二指肠。
? 血行转移：发生在晚期，癌细胞经门静脉或体循环转移至肝、肺、骨骼、 肾、脑等，以肝转移为多见。
? 腹腔种植转移：当胃癌浸润穿透浆膜后，癌细胞可脱落种植于腹膜、大 网膜和其他脏器表面形成转移结节
临床表现
早期多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等 消化道症状，无特异性。
进展期常有上腹疼痛、呕吐、消瘦等症状。呕血和黑便，黄疸、消瘦、 恶病质。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感；幽门附近胃癌可 有呕吐宿食的表现。
胃癌的大体类型
? ◎早期胃癌 ? 隆起型 ? ? 浅表型 ? ? 凹陷型
隆起型 浅表隆起型
浅表平坦型 浅表凹陷型 凹陷型
◎进展期胃癌
? 结节或息肉型 ? 局部溃疡型 ? 浸润溃疡型 ? 弥漫溃疡型
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转移扩散途径
? 直接浸润：是胃癌的主要扩散方式之一。
? 淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，早期可有淋巴转移，进展期胃癌的 淋巴转移率高达70%左右。
缺乏或减少。
辅助检查
? 胃脱落细胞检查
?胃液分析：胃癌患者胃酸缺乏程度可高达 2/3，通常胃酸缺乏程度 与癌体大小、部位有关，胃癌体积越大低酸或无酸的可能性越大
处理原则
早期发现、早期诊断、早期治疗 手术为主的综合治疗
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手术方式
? 毕氏 Ⅰ式： 切除远端胃的2/3-3/4和部分十二指肠球部，将残胃与十二指肠直
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术后并发症的观察和护理
? 出血
如胃内出血量大于 5ml/d,大便ob（+），50-70ml/d 出现黑便， 250-300ml 出现呕血，＞ 500ml可出现休克前期表现。
出血的判断：
①手术后24小时内，短期有大量鲜红色血液自胃管内引出，甚至呕血，常为术中 止血不完善。
②术后术日（4-6天）发生出血，多由吻合口缝线过早脱落所引起 ③术后10-20天出血，多为粘膜坏死、感染、粘膜下脓肿腐蚀血管所致。
术后情况
? 患者诉腹切口轻微疼痛，无畏寒、发热及恶心呕吐，精神、睡眠 良好，小便可，肛门未排气
?生命体征平稳，腹切口干燥，无红肿，上腹压痛，无反跳痛。 ? 胃肠减压引出褐色液体，伤口引流管引流出淡血性液体，尿色黄
清
护理
?术前护理要点 1.心理护理： 关心了解病人，告知有关疾病和手术的知识，术前和术
呕吐物性状 ○输入段梗阻（急性完全性输入段梗阻 -呕吐物为食物不含胆汁，慢性不完全性梗阻 -
呕吐物为食物和胆汁） ○吻合口梗阻（呕吐物为食物不含胆汁） ○输出段梗阻（呕吐物为食物和胆汁）
倾倒综合征：
常发生于毕Ⅱ式胃大部切除术后，表现为进食后10-20min出现上腹饱 胀、心悸、出汗、头昏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，一般因为进食 高浓度流质如加糖牛奶，食物快速进入肠道，引起肠腔周围组织脱水。症 状可持续15-60min。
·指导有效咳嗽，避免咳嗽时牵拉伤口引起疼痛。
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感染：与切口感染有关
· 遵医嘱给予抗生素，预防感染。 · 密切观察腹部手术伤口愈合情况，发现炎症情况及时通知医生。 · 密切观察各引流管的色、质、量，经常挤压引流管，防止引流管堵塞引起 感染。指导下床活动时妥善固定各导管。 ·做好导尿管护理，指导训练膀胱功能。
若发生休克：在积极抗休克治疗的同时，做好术前准备，以增加手术的安全 性
护理
4.肠道准备： 术前根据医嘱予口服抗生素肠道准备，如甲硝唑 0.4tid， 庆大霉素 8万ubid，术前一天予流质饮食，下午遵医嘱予口服灌肠 做好肠道准备。
护理
?术后护理 1.体位： 术后取平卧位，生命体征平稳取低半卧位，可减轻腹部切口
萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等 ? 遗传因素：胃癌有明显的家族聚集倾向
病理生理与分型
? 约50%以上的胃癌好发于 胃窦部，其次为贲门部，发生在胃体者较少。 ? 分型：
早期胃癌 ：指病灶局限于粘膜内或粘膜下层，不论病灶大小、有无淋巴结 转移。
进展期胃癌 ：指病灶侵犯粘膜下层或有转移到胃以外区域者。
护理诊断
? 潜在并发症：体液/电解质紊乱 ? 潜在并发症：胃肠瘘 ? 潜在并发症：心肌梗死 ? 潜在并发症：非计划性拔管 ? 急性疼痛 ? 有感染的危险 ? 有跌倒的危险 ? 自理缺陷有皮肤完整性受损的危险 ? 焦虑
焦虑：与担心疾病预后有关
· 热情接待患者，满足患者合理要求。 · 与家属沟通，共同护理患者。 · 在病人了解疾病的情况下，介绍成功病 立战胜疾病的信心。
?胃液分泌：胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约 1500-2500ml 。 胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、黏液和水。
病因
? 地域环境及饮食生活因素：吸烟、饮酒过度，长期食腌制、熏、烤食品者 胃癌的发病率高。
? 幽门螺杆菌感染：是引发胃癌的主要因素之一。 ? 癌前疾病和癌前病变：指一些使胃癌发病危险性增高的良性疾病，如慢性
? 体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期可扪及上 腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。
症状
上腹部不适 ♂
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体征
上腹部肿块
辅助检查
哪些患者不宜做胃镜
? 纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法。 ? X线钡餐检查：可发现较小而浅表的病变。 ? 腹部超声：主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及淋巴结转移的情况。 ? 螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期。 ? 实验室检查：粪便隐血试验常呈持续性阳性。胃液游离酸测定多显示酸
后的配合，解释病人的各种疑问。 2.饮食和营养： 高蛋白、高热量，富含维生素，易消化，无刺激的食
物。
护理
3.合并幽门梗阻者:应禁食、补液、胃肠减压。注意纠正水、电解质及酸碱平衡， 配合医生合理用药，减轻胃壁水肿和炎症，利于术后吻合口愈合
合并出血或合并穿孔者：术前应给予输液、定血型、配血、备血、输血；这 两种合并症病人都应严密观察病情变化，包括神智、生命体征、末梢循环情 况、尿量等
术后出血一般多通过药物止血，输血等措施能得到控制，无效则需手术止血
十二指肠残端破裂：
表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症 状，伴有体温升高，血象可见白细胞上升。多发生在术后3-6天，是毕Ⅱ式胃 大部切除术近期严重的并发症，较少见，一旦出现，病情严重，死亡率高。所 以对毕Ⅱ式胃大部切除术后近期一定要密切观察胃管的通畅引流情况，防止十 二指肠残端压力过高引起十二指肠残端破裂！
体格检查
T：36.5℃ Rபைடு நூலகம்18次/分
p： 68次/分 BP：142/76mmHg
其他各项体格检查均无异常
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治疗
治疗：手术治疗 ——胃癌根治术（远端胃癌根治 +冠状静脉结扎 +迷走神经离断 +淋巴清扫 +胃空肠毕 Ⅱ式吻合）+肠粘连松解术
术中探查发现：腹腔内网膜及肠管轻度黏连，肝脏呈化疗后改 变，肿瘤位于胃窦部，大小约 3*3cm，胃周可见数枚肿大淋巴 结，余腹腔内探查未见明显转移病灶
吻合口破裂或瘘：
多发生在术后5-7天。可产生局部脓肿或形成外瘘，严重者可出现急性腹膜 炎，需立即手术进行修补；局部脓肿或外瘘病人，除引流外还应胃肠减压和积 极支持疗法。若经久不闭合，需再次行胃切除术。
术后梗阻：
进食后上腹饱胀，恶心呕吐，原因可能是吻合口炎症、水肿和狭窄，经 禁食、持续胃肠减压和支持疗法，可逐渐缓解。
护理
4.镇痛 适当应用止痛药物，应用止痛泵者，要注意预防和处理可能发生的 并发症，如尿潴留，恶心、呕吐。
护理
5.活动：鼓励患者术后早期活动，可促进肠蠕动，预防肠粘连，有利于肺扩张， 预防肺部并发症；促进血液循环，防止下肢静脉血栓。但应根据病情轻重和病 人耐受程度进行，同时应妥善固定各导管。
6.饮食：留置胃管期间应严格禁食，拔出胃管后当日可少量饮水或米汤，第二日 进半量流质，第三日进全量流质，若进食后无腹痛、腹胀等不适，第四日进半 流质，第10-14日进软食。
·做好深静脉导管的护理，防止炎性反应发生。
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有体液不足的危险：与术后禁食有关
· 监测出入水量， 24h尿量不低于 1000-1500ml ，避免出 入水量失衡。 · 监测生命体征。 · 保证足够的补液量。
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低效型呼吸形态：与伤口疼痛，不愿咳嗽有关
· 遵医嘱持续鼻塞吸氧。 · 遵医嘱予化痰药物雾化吸入，稀释痰液。 · 指导有效咳嗽。
病史
2017-3-18磁共振扫描：胃窦部胃癌化疗后复查，对比2016-10-20MR图像， 胃窦部胃壁稍略增厚，胃周小淋巴结较前大致相仿。 2017-3-21（肿瘤全身断层显像）：1，确诊胃癌化疗后复查：胃窦胃壁不 规则增厚，FDG代谢增高，结合临床，提示胃癌高肿瘤活性存在。
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病史
全院大会诊认为：患者冠脉血管病变严重，手术风险大，与患者及家属沟通， 结合患者及家属意愿选择下一步是否手术（联合搭桥或者直接手术）或者化 疗或者保守治疗。家属强烈要求手术，胸外科会诊认为患者可暂不行冠脉搭 桥术，联系胃肠外科安排手术，完善术前准备 患者自发病以来，患者神志清，精神可，胃纳睡眠可，二便无殊。
处理方法：平卧15-30min后，症状可逐渐减轻或消失。
预防：以调节饮食为主。进干食，进食后平卧10-20min，多在6个月左右可 自行减轻或消失。