早期肠内营养可显著降低感染风险
任何感染
HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98 P=0.036
利于早期肠内营养
利于延迟肠内营养
感染类型 伤口感染 肺炎 腹腔内脓肿
风险改变 29% 27% 13%
95%CI 0.44-1.17 0.33-1.59 0.31-2.42
Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6
AGIⅠ级定义及常见症状
定义
有明确病因，胃肠道功能部分受损
基本原理
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等)之后， 具有暂时性和自限性的特点
症状举例
• 腹部术后早期恶心、呕吐 • 休克早期肠鸣音消失 • 肠动力减弱
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
AGIⅡ级的治疗及推荐意见
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
IAH---肠内压过高
减少使用镇静药物，避免损伤胃肠动力
• 一项纳入36名重症患者的回顾性研究，旨在评估阿片类药物对胃肠动力的影响。 研究表明，吗啡等阿片类药物可损伤胃动力，显著延长胃排空时间
FI患者喂养成功率(%)
联合治疗
去氧氯普胺 红霉素
治疗时间(天)
Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.
AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见
分级
• •
总结
症状
•
治疗推荐
尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素 (1C) 由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防 性使用(1D) 由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚， 故不推荐常规使用(2B) 促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D) 除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)， 择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A) 盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械 性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B) 盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推 荐使用结肠镜进行非外科减压(1C) 保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手 术治疗(1D) 使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可 以改善肠道功能(1B)，预防肠道扩张
反复尝试及调整肠内营养，是改善重症患者 胃肠道功能的关键
反复尝试及 调整肠内营 养，避免早 起肠外营养， 是改善重症 患者胃肠道 功能的关键
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
血液感染
伤口感染
Casaer MP,et al.N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17
AGI Ⅳ级的治疗及推荐意见
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Guidelines
AGI Ⅳ级定义及常见症状
定义 AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险 基本原理
患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍
症状举例
• 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠 • 道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔 • 间隔室综合症(ACS)
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
胃肠道障碍患者应尽早开始肠内营养
• 重症患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键 • 各国指南均推荐肠内营养(EN)是重症患者营养支持的首选 • 重症患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN
与肠外营养(PN)相比，EN可显著增加血清胃泌素浓度
早期肠内营养可显著降低患者死亡风险
血清胃泌素浓度(ng/l)
• • • • • • • •
Rቤተ መጻሕፍቲ ባይዱintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
延迟PN可显著降低重症患者感染发生率
• 一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可 显著降低ICU患者的感染发生率
任何感染
呼吸道或 肺部感染
Crit Care Med 2013; 41:580–637
Nutrition of severe sepsis/septic shock
1.在诊断重症脓毒症/脓毒症休克的头48小时，只要病人 能够耐受应给与进食或肠内营养，不建议完全禁食或仅静 滴葡萄糖 (grade 2C). 2. 在第一周应避免全能量喂食，宁可低能量喂食 (eg, 500 calories /d), 以病人能够耐受为前提 (grade 2B). 3. 在第一周建议静脉葡萄糖和肠内营养相结合，而不建 议全肠外营养 (TPN)或肠外营养联合肠内营养 (grade 2B). 4. 作为营养的辅助可应用非特异性免疫增强剂而不是特 异性免疫增强剂 (grade 2C).
症状举例
• 治疗后肠内营养不耐受持续存在 • 肠道扩张出现或加重 • IAH进展至Ⅱ级(IAP 15-20mmHg) • 胃大量潴留 • 腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg) • 持续胃肠道麻痹
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
AGI Ⅲ级定义及常见症状
定义 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善 基本原理
对肠内营养持续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等) 亦无改善，导致MODS持续存在或恶化
AGI引领重症胃肠功能研究的新时代
目录
AGI引领重症患者胃肠损伤研究新时代
AGI的分级治疗，随“疾”应变更有效
优选EN制剂，促进胃肠功能恢复
AGIⅠ级的治疗及推荐意见
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.
• 胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能
肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的 第一 道防线
机械屏障
生物屏障
• 细菌易位，肠源性感染增加 胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物 肠屏 • 内毒素增加，脓毒血症 屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用
化学屏障
障功 • 炎性介质吸收，全身性炎症 能被 反应 即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的 破坏 • 患者住院时间延长，死亡率
AGI Ⅲ级 (胃肠功 能衰竭)
•
•
监测和处理IAH (1D)。 排除其他腹腔疾病， 消化道麻痹 如胆囊炎、腹膜炎、 肠道缺血。尽早停 用导致胃肠道麻痹 的药物 (1C)。 EN不足时避免过早 给予(住ICU前7天) 肠外营养(PN) 以降 低院内感染发生率 (2B)。 肠道扩张 需常规尝试性给予 少量的肠内营养 (2D)
AGIⅡ级定义及常见症状
定义 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能， 无法满足机体对营养物质和水的需求 基本原理
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术 造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级
症状举例
• • • • • 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹泻 腹腔内高压（IAH）I 级(IAP= 12-15mmHg) 胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标)
仍然将肠功能 局限于消化和 吸收营养方面, 而忽视了肠黏 膜屏障的功能
2012 2012
1991
欧洲重症监护医学会(ESICM)推 荐用急性胃肠损伤(AGI)，定义 为“由于重症患者急性疾病本 身导致的胃肠道功能障碍”， 并将AGI按严重程度分为４级：
Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰 竭的风险 Ⅱ级：胃肠功能障 Ⅲ级：胃肠功能衰竭 Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器 官功能障碍
*P＜0.01
胃排空时间t1/2 (min)
吗啡和咪达唑仑 (n=20)
注：图中横线代表平均胃排空时间
对照组 (n=16)
Nguyen NQ,et.Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):454-60.
合理应用促动力药，提高喂养不 耐受患者喂养成功率
• 研究表明，去氧氯普胺和红霉素可增加FI患者喂养成功率，两者连 用可显著提高疗效
急性胃肠损伤(AGI)
——关注重症患者的胃肠道功能
目录
AGI引领重症患者胃肠损伤研究新时代
AGI的分级治疗，随“疾”应变更有效
优选EN制剂，促进胃肠功能恢复
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AGI引领重症患者胃肠损伤研究新时代
AGI的分级治疗，随“疾”应变更有效
优选EN制剂，促进胃肠功能恢复
重症患者胃肠功能障碍发病率较高
• 胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再 灌注，导致胃肠损伤或功能障碍 • 胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%
重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注
• 胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危 重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入