效果评价：05-19 16：00 患者生活基本能自理
护理计划
4、2019-03-06 15：30 潜在并发症：有受伤的危险
护理目标：患者住院期间未发生跌倒、坠床 护理措施：
（1）指导患者休息时拉好床栏； （2）活动时缓慢行动家属陪伴注意安全； （3）活动时扫除障碍，防止跌倒 ； （4）嘱患者床防滑拖鞋； （5）下床活动时循序渐进，启用下床三部曲； （6）专人陪护。
— 15 —
03 护理程序
肿瘤科 XX
护理诊断
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现存 护理诊断
1
疼痛：咽部疼痛 与放疗癌肿侵蚀有关
2
舒适度改变：疼痛 与放疗癌肿侵蚀有关
3
生命体征改变：体温高 与放化疗致骨髓抑制有关
4
自理能力缺陷：与脑梗后遗症致肌力减弱有关
5
排便形态改变：便秘 与放化疗，活动少有关
6
焦虑: 担心疾病预后
化、肿瘤标志物、颈部MRI、全腹部CT、鼻咽部CT、全胸 片检查
3月12日
09:00 医嘱予右手臂贵要静脉置入PICC导管一根
置入49cm，外露5cm，臂围25cm
3月13日
10:52 病情：无化疗禁忌症，医嘱予以停二级护理改一级护
理，予多西他赛+奈达铂+氟尿嘧啶化疗
3月17日
09:00 病情：便秘 处理：乳果糖、开塞露通便
— 1—
01 案例导入
肿瘤科 XX
汇报简要病史
01
病情演变
02
护理评估 03 护理计划
目录
04
— 2—
案例分析
19床 刘XX
男
67岁
住院号2019xxxxx
主诉 鼻塞、咽痛3月
入院诊断 鼻咽恶性肿瘤
入院时间及方式
2019-03-06 08：30 步入病房
— 3—
案例分析
— 4—
现病史
患者三月前无明显诱因出现咽痛、鼻塞，伴吞咽哽噎感，偶有少量 鼻血，头颈右侧后部疼痛，后症状逐渐明显，后颈MRI示右侧鼻咽 部见隆起伴脓性分泌物，病理示右鼻咽部低分化鳞状细胞癌
4月22日 06:00 复查血常规、生化
4月23日
10:30 病情：咽部疼痛，进食疼痛；NRS：4分 处理：利多卡因+庆大霉素+Vb₁+Vc+Vb₁₂+Vb6漱口
4月24日 13:00 病情：便秘 处理：予乳果糖15ml口服
病情演变
4月29日 13:00 病情：便秘 处理：予乳果糖15ml口服
5月03日 11:50 病情：咽部疼痛，进食疼痛；NRS：4分 处理：5%碳酸氢钠漱口
效果评价：03-14 08：00 患者及家属了解化疗相关知识及注意事项。
护理计划
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11、2019-03-17 15：07 排便形态改变：便秘 与放化疗及长期卧床活动少有关
护理目标：患者排便正常 护理措施：
（1）耐心向患者及家属解释便秘的原因； （2）密切观察患者排便的次数、性质、量； （3）指导患者做顺时针腹部按摩； （4）增加床上及下床活动量，促进肠道蠕动； （5）多饮水，多食新鲜的蔬菜水果； （6）指导患者穴位按摩：大横、天枢穴。 （7）遵医嘱使用缓泻药：乳果糖。
既往史
有颈椎病10余年，有脑梗病史4年 有陈旧性肺结核传染病史，有手术外伤史
案例分析
生命体征
T：36.7 P：72次/分 R：19次/分 BP：120/72mmHg 右下肢肌力3级，四肢肌张力减弱 各种反射存在；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏
— 5—
阳性体征
02-25 头颅MRI：右侧鼻咽部占位伴颅底骨骨折破坏、脑内多发缺 血 腔梗灶 03-01 喉镜病理： 右鼻咽部 低分化鳞状细胞癌
— 8—
病情演变
3月27日 3月30日 4月01日 4月04日
06:00 复查血常规、生化
13:00 病情：胃胀
处理：予铝碳酸镁片1片TID口服
06:00 复查血常规、生化
10:00 病情：纳差
处理：予甲地孕酮160mg BID口服
06:00 复查血常规、生化
08:50 病情：胃部不适
处理：予双花百合2.4g TID口服
效果评价：5-19 16：00 患者1-2天排便一次，便软
护理计划
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12、2019-03-26 10:52 知识缺乏：缺乏鼻咽癌放疗相关知识
护理目标：患者及家属了解放疗相关知识及注意事项 护理措施：
（1）放疗前做好评估，了解患者的心理状态及对疾病了解情况； （2）放疗前向患者讲解放疗的过程及放疗中的配合要点。 （3）告知患者放疗期间皮肤护理、口腔功能锻炼的方法 （4）告知患者放疗期间的饮食及活动指导。 （5）及时评价宣教的效果。
232
178
126
276
167 110 69 71 72
7.22 7.1 7.05 6.71 4.44 4.41 5.87 5.41 7.97 9.05 8.13 3.49 3.31 3.12 3.06 3.18 3.22 3.24 3.28 4.02 4.09 4.15 4.22 4.26 5.11 5.13 5.15 5.19 15:07 06:00 06:00 06:00 06:00 06:00 06:00 06:00 06:00 06:00 06:00 10:30 06:00 06:00
7
知识缺乏 缺乏疾病相关知识
护理诊断
潜在 护理诊断
1
有损伤的危险
2
有皮肤完整性受损的危险
3
有下肢深静脉血栓的危险
4
有跌倒的危险
5
有感染的危险
6
有导管脱落的危险
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护理计划
— 18 —
1、2019-03-06 15：07 疼痛：咽部疼痛 与癌肿侵蚀及放化疗有关
护理目标：患者疼痛减轻或消失 护理措施： （1）耐心向患者及家属解释咽痛的原因； （2）密切观察患者咽痛发作的程度、性质、持续时间等； （3）指导患者做好口腔护理，满足其生活需要； （4）遵医嘱予以缓解咽部疼痛的药物治疗并观察用药后的反应及效果； （5）指导患者进食温凉软质食物，少食多餐； （6）家属陪伴，心理支持； （7）教会患者缓解疼痛的方法：如分散注意力、看电视等
病情演变
3月18日 06:00 复查血常规、生化
3月20日 09:30 病情：无化疗禁忌症，予多西他赛化疗
3月22日 3月24日
06:00 复查血常规、生化 08:50 病情：咽部疼痛，NRS：3分
处理：予康复新液10ml TID口服
06:00 复查血常规、生化
3月26日 16:00 病情：开始鼻咽癌放疗+口腔护理QD
案例分析
护理评估
风险评估： NRS：3分
坠床跌倒评分：2分 生活自理能力评分：80分
padua：3分
心理评估：焦虑 住院顾虑：无
皮肤黏膜：无破损
Braden评分23分
排泄：入院前二便正常
营养状态 : 正常
BMI：19.2
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病情演变
— 7—
3月06日
入院后医嘱予以二级护理，软食，完善血、尿、粪、生
护理计划
7、2019-03-06 15：30 潜在并发症：有下肢深静脉血栓的危险
护理目标：患者住院期间未发生下肢深静脉血栓 护理措施：
（1）卧床期间协助患者做踝泵运动，每日3次，每次15 分钟； （2）避免在下肢进行输液等治疗操作； （3）活动量增加时鼓励患者多下床活动，注意安全； （4）指导患者多食新鲜蔬菜水果，每日饮水2000ml以上。 （5）使用下肢静脉泵，每日一次，促进下肢血液循环。
效果评价：05-20 08：00 患者住院期间未发生下肢深静脉血栓
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护理计划
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8、2019-03-12 09:00 有感染的危险：与留置PICC导管有关
护理目标：患者留置PICC期间未发生导管相关性感染 护理措施： （1）严格无菌操作，班班交接，严密观察穿刺点情况； （2）按时更换无菌敷料，如有异常及时处理； （3）更换敷料时严格手卫生； （4）教会患者导管留置期间的自我护理方法； （5）密切观察患者体温变化，发现有无感染征兆，如穿刺点有渗液、红肿 等感染征兆时，及时留取标本，遵医嘱处理。
效果评价：03-09 15:30 患者心情愉悦，焦虑减轻积极配合治疗
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护理计划
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6、2019-03-06 15：07 知识缺乏：缺乏疾病相关知识
护理目标：患者及家属了解疾病相关知识 护理措施：
（1）耐心向患者及家属解释疾病的发生、发展及相关治疗、护理的注意事 项，取得患者及家属的配合；
病情演变
5月15日 06:00 复查血常规、生化 5月18日 停白介素治疗 5月19日 06:00 复查血常规、生化 5月20日 09:20 出院
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病情演变
NRS数据图
— 13 —ຫໍສະໝຸດ 病情演变白细胞、血小板数据图
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白细胞 血小板
单位：109/L
391
265
227 207 207
10:30 病情：咳嗽咳痰 处理：予强力枇杷露20ml TID口服
4月09日 06:00 复查血常规、生化
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病情演变
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4月12日
13:00 病情：便秘 处理：予乳果糖15ml口服
4月15日
06:00 复查血常规、生化
10:00 病情：Padua评分7分 处理：下肢静脉泵QD，床上踝泵运动，每日饮水2000ml
效果评价：05-19 16：00 患者偶有咽部疼痛，疼痛评分1分
护理计划
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2、03-06 15：07 舒适的改变：疼痛 与癌肿侵蚀及放疗有关