【一般资料】
患者女性,58岁,农民十余天前开始渐感乏力,尤以活动后明显,饮食减少,无恶心及呕吐,无咳嗽及发热,无头昏头痛,无腹痛腹泻,在外未作任何治疗,今到本院就诊,门诊以"慢性病毒性肝炎丙型"收入住院。
【既往史】
无药物过敏史,无其他特殊病史、有"卖血史"及丙肝肝硬化病史。
生于本地,无长期外地居住史。
无家族遗传病史。
有子宫切除手术史。
【查体】
T:36.1℃,P:74次/分,R:21次/分,BP:130/80/mmhg。
一般情况:发育正常,营养一般,面容自如,主动体位,查体合作。
皮肤湿,弹性正常,无水肿,无黄疸,无皮疹,无出血点,毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。
口腔粘膜无出血点、无溃疡,咽无充血,扁桃体正常。
颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常,气管居中。
胸廓两侧对称,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清,无干湿性啰音。
心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常,心率80次/分,心律整齐。
心脏各瓣膜区无明显病理性杂音。
腹平软,胆囊:未触及,肝脏未触及,脾肋下可及,剑突下压痛(+),腹水征(-)。
肝浊音界存在,肝区有叩击痛,双肾区无叩击痛,外生殖器未
查,肛门未查。
脊柱弯曲正常,无畸形,活动自如。
双下肢无明显水肿。
【辅助检查】
门诊资料:2019.08.05(本院)肝功能:TBil22.1umol/LDBI3.7umol/LAST23U/L,ALT17U/L,ALB48.5g/L,血常规:WBC3.3x10^9/L,PLT75x10^9/L,彩超:慢肝声像图,肝内稍高回声,脾大,HCV-RNA:正常。
上下腹部CT增强:1、肝硬化;脾大;脾脏少量积液;2、胃底旁及脾门区血管迂曲扩张,考虑门静脉高压所致;3、肝内多发囊肿;4、左肾结石,昨查尿常规:正常,(2019-08-15)肝纤全套(4项):血清Ⅲ型胶原23.25ng/ml、血清Ⅳ型胶原23.69ng/ml、血清透明质酸酶57.68ng/ml、血清层粘连蛋白22.28ng/ml,上下腹部CT平扫:肝脏占位性病变,肝硬化,脾大,左肾结石。
【初步诊断】
丙型病毒性肝炎后肝硬化(代偿期)
【诊断依据】
对于失代偿期诊断并不困难,根据病毒性肝炎病史临床表现及辅助检查(血、CT、B超或内镜)可以确诊,肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。
代偿期肝硬化的临床诊断常有困难。
1.58岁女性,有"卖血史"及丙肝肝硬化病史,有子宫切除手术史。
2.临床表现:乏力、纳差十余天。
3.PE:心肺无明显异常发现,腹平软,胆囊:未触及,肝脏未触及,脾肋下可及,剑突下压痛(+),腹水征(-)。
肝浊
音界存在,肝区有叩击痛。
4.辅助检查:肝功能:TBil22.1umol/LDBI3.7umol/LAST23U/L,ALT17U/L,ALB48.5g/L,血常规:WBC3.3x10^9/L,PLT75x10^9/L,彩超:慢肝声像图,肝内稍高回声,脾大,HCV-RNA:正常。
上下腹部CT增强:1、肝硬化;脾大;脾脏少量积液;2、胃底旁及脾门区血管迂曲扩张,考虑门静脉高压所致;3、肝内多发囊肿;4、左肾结石
【鉴别诊断】
1,与其他肝炎病毒引起的肝炎相鉴别,依据各自疾病的临床特点及相关辅检可以鉴别。
,2,肝脾肿大的鉴别诊断:如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大,必要时可做肝穿刺活检。
3,腹水的鉴别诊断:腹水有多种原因,如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。
根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查,与肝硬化腹水鉴别并不困难,必要时作腹腔镜检查常可确诊。
4,肝硬化并发症的鉴别诊断:如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等,根据各自疾病临床特点及辅助检查以资鉴别。
【诊治经过】
1.完善相关辅检:如常规,AFP,彩超等。
2.护胃护肝保肝治疗:如复方甘草等。
3.告病重。
入院后,完善相关检查,诊断明确后,给予护肝保肝治疗,患者有门脉高压脾脏肿大,拒绝手术治疗,与患者及家属沟通后接受介入治疗,术前准备后给予脾脏部分性脾动脉栓塞术,患者病情好转,要求出院。
患者稍感乏力,稍感左侧腹痛,未发热,饮食一般,无恶心及呕吐,大小便可。
PE:神清,生命体征稳定,心
肺无明显异常发现,腹平软,胆囊:未触及,肝脏未触及,脾肋下可及,剑突下压痛(+),腹水征(-)。
肝浊音界存在,肝区有叩击痛。
出院医嘱:1.继续护肝及保肝治疗。
2.定期复查肝肾功能,血常规,HCV-RNA,彩超等。
3.不适随诊。
【临床诊断】
丙型病毒性肝炎后肝硬化(代偿期)
【分析总结】
1,这是一丙型病毒性肝炎后肝硬化代偿期患者的诊疗病例。
2,肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害,早期有肝炎表现,晚期有肝功能损害及门静脉高压。
病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。
肝硬化可导致多系统受累,晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症,部分患者可因并发症而死亡。
本例病因为丙型病毒性肝炎引起,经抗病毒治疗,HCV-RNA:正常,处于代偿期,Child-Pugh分级A级。
3,本病治疗目前并无特效治疗,关键在于早期诊断,针对病因给予相应处理,阻止肝硬化进一步发展,后期积极防治并发症,及至终末期只能有赖于肝移植。
肝硬化治疗分为一般治疗、抗纤维化治疗、腹水的治疗及并发症的治疗,对于门脉高压的手术治疗可为断流分流和脾切除或者介入治疗,本例选择实施脾脏部分性脾动脉栓塞术,终末期肝移植是对晚期肝硬化治疗的最佳选择,掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。
4,本病例预后与病情进展有关,Child-Pugh分级A级最好,C级最差。
本病死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、
食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。
肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。