专 家 讲 座中国血糖监测临床应用指南(2011年版)解读周迪1鹿斌2*( 1.上海市嘉定区中医院内科 上海 201800；2.上海市复旦大学附属华山医院内分泌科 上海 200040)摘 要中国血糖监测临床应用指南(2011年版)详细介绍了目前临床上常用的4种血糖监测方法，包括患者采用血糖仪进行自我血糖监测(SMBG)、连续监测3 d血糖的动态血糖监测(CGM)、反映2～3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白(GA)和反映2～3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白(HbA1c)。
本文结合社区糖尿病防治的实际情况，简要对该指南进行了解读。
关键词糖尿病 血糖监测 指南解读中图分类号：R587.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）04-0006-03血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，然而长期以来我国对于血糖监测重视不足，为此2011年中华医学会糖尿病学分会(CDS)在充分参考和吸收国际经验的基础上，根据国内现有的研究数据，制定了符合我国国情的血糖监测临床应用指南[1]，以规范糖尿病诊疗行为、促进糖尿病的有效管理。
本文拟对该指南进行简要解读。
指南指出目前临床上常用的4种血糖监测方法，包括患者采用血糖仪进行自我血糖监测(SMBG)、连续监测3 d血糖的动态血糖监测(CGM)、反映2～3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白(GA)和反映2～3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白(HbA1c)。
SMBG是血糖监测的基本形式，HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准，而CGM和GA是上述监测方法的有效补充。
1 自我血糖监测(SMBG)SMBG是最基本的评价血糖控制水平的手段，可反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以及生活事件及降糖药物对血糖的影响，有利于根据血糖监测结果为患者制定个体化治疗方案，提高治疗的有效性和安全性。
此外，SMBG可以帮助糖尿病患者更好的了解自己的疾病状态，从而提高治疗的依从性。
在社区临床工作中，SMBG是最方便也是重要的监测手段之一。
1.1SMBG面临的现状及挑战目前我国糖尿病患病人数多达9 240万，患病率高达9.7%，糖尿病前期人群为1.34亿，患病率15.0%[2]。
我国2型糖尿病患者血糖达标率仅为25.0%，胰岛素治疗患者进行自我血糖监测的仅占32.0%，胰岛素+口服降糖药治疗患者SMBG频率为每月4.5次，单纯胰岛素治疗患者SMBG每月仅有2.8次。
CDS最近公布的调查发现，目前我国糖尿病教育主要集中在饮食、运动、基*作者简介：鹿斌，男，医学博士，复旦大学附属华山医院内分泌科; E-mail:binlu@gastrectomy in severely obese subjects[J].OBES SURG，2008，18（9）：1077–1082.[17] DePaual AL，Macedo AL，Rassi N，et al. Laparoscopictreatment of type 2 diabetes mellitus for patients with a body mass index less than 35[J].Surg Endosc，2008，22(3)：706-716.[18] DePaual AL，Macedo AL，Mota BR，et al. Laparoscopicileal interposition associated to a diverted sleeve gastrectomy is an effective operation for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients with BMI 21-29[J]. Surg Endosc，2009，23（6）：1313-1320.[19] Lee WJ，Wang W，Lee YC，et al. Effect of laparoscopicmini gastric bypass for type 2 diabetes mellitus：a comparison of BMI>35 and <35 kg/m2 [J].J GastrointestSurg，2008，12(5)：945-952.[20] Meneghini LF．Impact of bariatric surgery on type 2 diabetes[J]．Cell Biochem Biophys，2007，48(2-3)：97-102. [21] Ferrannini E，Mingrone G. Impact of different surgicalprocedures on insulin action and beta-cell function in type 2 diabetes[J]. Diabetes Care，2009，32(3)：514-520. [22] DixonJB，Zimmet P，Alberti KG，et al. Bariatric surgery：an IDF statement for obese Type 2 diabetes[J].Diabet Med，2011，28(6)：628-42.[23] 中华医学会糖尿病学分会，中华医学会外科学分会.手术治疗糖尿病专家共识[J].中国实用外科杂志，2011，31(5)：367-370.(收稿日期：2012-02-01)专 家 讲 座本知识方面，然而有47.0%的患者从未接受过糖尿病并发症的相关教育，50.0%以上的患者不了解HbA1c达标值，5.6%的患者完全不了解糖尿病，25.0%的患者自我监测和复查管理做得很差。
SMBG面临的挑战主要有5个方面：①处方少：医生较少对血糖监测给出系统指导和处方；②数据少：医生看不到血糖监测记录和分析结果；③指导少：医生较少指导患者解读自我血糖监测信息；④评价少：患者不确定血糖监测值的高低；⑤行动少：患者不知道监测血糖后应采取什么行动。
1.2 糖尿病规范血糖监测模式1）SMBG的时间点 SMBG监测可选择不同时间点，包括餐前、餐后2 h、睡前及夜间凌晨2~3时，各时间点有其相对应的适用范围。
餐前血糖适用于：①血糖水平很高，或有低血糖风险时（包括老年人血糖控制较好者）；②餐后2 h血糖适用于空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者；③需要了解饮食和运动对血糖影响者。
睡前血糖监测适用于注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。
夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍较高者，或疑有夜间低血糖者。
其他情况包括出现低血糖症状时应及时监测血糖和剧烈运动前后宜监测血糖。
故此在社区卫生工作中，切忌只测空腹和早餐后2 h血糖，而忽略其他监测点的血糖。
2）SMBG的频率血糖监测的频率取决于以下因素：①治疗的类型；②血糖控制的程度；③低血糖的危险；④是否需要短期调整治疗；⑤特殊情形，如妊娠前和妊娠期间，突发其他疾病，未觉察的低血糖。
（1）胰岛素治疗患者的SMBG方案胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者在治疗开始阶段应每天监测血糖5～7次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前，如有低血糖表现需随时测血糖，如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。
达到治疗目标后每日监测血糖2～4次。
使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3 d空腹血糖，每2周复诊1次，复诊前1 d加测5个时间点的血糖谱，在血糖达标后每周监测3次血糖，即空腹、早餐后和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1 d加测5个时间点的血糖谱。
使用预混胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3 d空腹血糖和3次晚餐前血糖，每2周复诊１次，复诊前1 d 加测5个时间点的血糖谱，在血糖达标后每周监测3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1 d加测5个时间点血糖谱。
（2）非胰岛素治疗患者的SMBG方案非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，应根据治疗方案和血糖控制水平决定SMBG的频率和方案，一般可每周监测3 d，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响。
特殊情况如有低血糖或应激或方案调整时可每天监测5～7个时间点的血糖，包括餐前、餐后及睡前，连续监测3 d，在获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施后，可以减少到每天监测两点的血糖(各餐前及餐后)。
对于仅采用生活方式治疗糖尿病的患者建议每周测5～7点的血糖谱，以指导营养和运动方案，并能在血糖持续不达标时尽早开始药物治疗。
由于医保政策等多种原因，目前患者在家自我监测的比例仍较低，诸多患者会选择在附近的社区卫生服务中心进行血糖监测，希望社区医生能根据上述监测频率尽量全面地对糖尿病患者进行合理监测。
（3）血糖仪的准确性通常所说的血糖仪的准确性包含了两个方面：准确性和精确性。
准确性是指血糖仪的测量结果与患者真实血糖值之间的一致程度，精确性是指同一样本多次重复测量后的一致程度。
在社区临床工作中应重视对血糖仪的校正，应每天采用校正液进行校正，并且应注意更换试纸及批号时校正细节。
1.3SMBG的局限性针刺采血可能引起患者的不适感；操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性；监测频率不足时，对平均血糖、血糖波动或低血糖发生率的判断应谨慎；而过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪。
2 HbA1c检测2.1HbA1c的简介成人的总血红蛋白分成A、A2、F三种组分，根据电荷迁移的顺序不同，HbA可以分成HbA0、HbA1等不同组分，非糖化占94.0%，糖化占6.0%。
糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆的进行非酶促蛋白糖基化反应的产物，糖化血红蛋白的寿命与红细胞的寿命一致，糖化血红蛋白生成量与反应物的浓度成正比。
糖化血红蛋白能够反映过去2～3个月血糖控制的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，因此对糖化血红蛋白进行测定，可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平。
2.2 影响HbA1c的因素影响HbA1c的因素包括血糖水平、年龄、血红蛋白的类型及水平、地域、红细胞的寿命、社会经济状况和心理状态、种族、饮食和药物、妊娠、特殊的糖尿病类型、其他疾病状态、检测方法。
临床工作中医务工作者们特别应该警惕，对于严重贫血的患者不应将HbA1c作为评价糖代谢的合适指标。
2.3 诊断及长期血糖控制HbA1c标准2009年由美国糖尿病学会(ADA)、国际糖尿病联盟(IDF)和欧洲糖尿病学会(EASD)组成的专家委员会推荐将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的诊断标准[3]，但是在我国目前未采用HbA1c作为糖尿病诊断标准。
专 家 讲 座对于糖尿病患者，ADA建议HbA1c控制应＜7.0%，IDF建议糖化血红蛋白控制＜6.5%，2010版我国糖尿病指南将糖尿病患者HbA1c控制标准定为＜7.0%，在特殊情况下可适当调整[4]。