1、左下腹及右中腹小肠炎性病变，局部肠管 全腹CT平扫 内见稍高密度影（出血？肠内容物？），周围
多发小淋巴结；2、腹腔及盆腔少量积液。
全腹CT平扫
门静脉及脾静脉、肠系膜上静脉及分支广泛血 栓，腹腔少量积液
10-27
胸部CT平扫 双肺散在炎症，主动脉硬化
11-27
全腹CT平扫
腹腔少量游离气体，残余小肠水肿，肠系膜上 腔静脉血栓变化不大
8
A
诊疗经过
11月8日
患者出现发声困难、声音嘶哑，请耳鼻喉科会诊。
11月14日
4:40全身发抖、心慌及气促心率：146—157次/分， 心内科会诊示房颤。
11月17日
患者血常规示：PLT：3*10E9/L,HgB:64g/L, 予冷沉淀、血浆、血小板输入 ，血小板生成素皮下注射。
9
A
诊疗经过
11月20日 11月21日 12月2日
13
A
病情观 察
禁食及胃 肠减压的
护理
营养支持 和管道护
理
警惕肠瘘
肠系膜血 栓并发肠 坏死的常 规的护理
个性化 的护理
并发症的干预
血栓
再次形成
预防出血
14
A
护理问题
Ø 疼痛 Ø 有体液不足的危险 Ø 恐惧
Ø营养失调－低 于机体需要量
Ø再次血栓形成 Ø出血 Ø肠瘘 Ø导管相关血流 感染
Ø 自理能力缺陷 Ø 焦虑 Ø 知识缺乏
患者示畏寒伴寒颤、T：39.1 ℃ ，予拔出CVC行导管尖端培养 及血培养，证实导管相关血流感染。 。
血常规示：PLT：14*10E9/L。体查患者常规皮 下注射部位出现瘀斑和硬结 。停止心电监护及吸氧。
流质饮食，生命体征平稳。每日至康复科门诊行发声功能锻炼。
10
A
用药情况
用药情况
抗感染：泰能、美 平、稳可信 护胃：潘妥洛克 抗凝：克赛、肝素 钠 扩血管：丹参多酚、 前列地尔 抗排斥：甲强龙 护肝：天兴、天晴 甘美、
15
A
时间
10-21
依据
护理 问题
1. NRS评 分：4分 疼痛
护理措施
结局评价
1、可遵医嘱落实止痛措施，注意评 1、患者NRS评分
估镇痛效果和观察不良反应
为0.
2、非药物性措施：包括静松疗法，
如按摩、指导病人有节律地深呼吸；
分散注意力法，如默念数字或听音
乐；暗示疗法、催眠疗法和安慰剂
疗法等。
16
10-21 30.95↑ 184
199 1.27↑ 15.1 3.45
10-22 6.25
57↓ 5.63↑
15
4.1
10-24 8.63 107
3.24↑ 16↑ 4.24 4.38↑
10-25 12.56
139
7.9↑
11-17
75↓
3↓
11-21
81↓
7↓
12
A
检查日期
项目
结果
10-21 10-23
既往史
现 病 史： 患者3天前无明显诱因下腹部绞痛程度较轻，间断出现，每 次持续时间不等，肛门排气排便减少，未予处理。1天前患者腹部疼痛 较前加重，呈持续样绞痛，伴有恶心、呕吐，遂至我院急诊就诊，急诊 查全腹CT提示“1、左下腹及右中腹小肠炎性病变，局部肠管内见稍高 密度影（出血？肠内容物？），周围多发小淋巴结；2、肝S7/8段高密 度灶，考虑钙化灶与胆管小结石相鉴别；3、双肾萎缩，左肾结石，移 植肾囊肿；4、腹腔及盆腔少量积液。”血常规：白细胞总数 25.69*10E9/L，以中性粒为主。血清降钙素原检测1.270ng/ml。
10月26日 10月30日
11:30患者由ICU转入我科，转入后予心电监护及吸氧，持续 硝普钠、亚宁定、善宁、可利新静脉输入。带入CVC、胃管、 尿管、吻合口管、盆腔管。12:30解黑便300ML，16：00 解黑便250ML。
停止心电监护，流质饮食，下床活动，拔出盆腔管、吻合口管。
11月1日
患者彩超结果示：腹腔见积液，出现肠瘘，予停留3条 腹腔穿刺管，予心电监护、硝普钠。禁食。
皮肤黏膜：无破损，压疮风险 评分15分
ADL评分：50分,轻度依赖
NRS疼痛评分：4分
MORSE跌倒评分：35分
7
A
诊疗经过
10月21日
9:50患者由急诊车床入院，入院后予心电监护及吸氧，带入胃管 和左动静脉瘘和善宁，完善入院评估。禁食。完善相关术前检查并 排除手术禁忌。12:50患者在全麻下行“剖腹探查+坏死小肠段切 除+吻合术”，术毕转入ICU。
一例肠系膜血栓并发小肠坏死 切除术后的个案护理
普通外科 陈远
A
1
汇报内容
1
病史介绍
2
护理评估、护理措施、护理结局
3
反思与不足
4
讨论
7/6/2020
2
A
病史介绍
床号：23床 姓名：梁XX 性 别：男 年龄：49岁 入院时间： 2017-10-21 9：50 由急诊收入我科 主 诉：下腹痛3天，加重1天。
11
降压：硝普钠、亚 宁定。 氯化钾 白蛋白 巨和粒 血小板生成素 可达龙白 血小板
*109/L g/L
*109/L
降钙素原
凝血酶 原时间
K+ D-二聚体
ng/L
sec mmol/L Ug/ml
正常范围 3.5-9.5 130-175 100-350 <0.05 11-13 3.5-5.3 <2
3
A
病史介绍
既 往 史：高血压 、慢性肾病5期
过 敏 史：无
既往史
吸烟、饮酒：无
家 族 史：无遗传病史，无类似患者
社 会 支 持：广东省恩平市市居民，已婚，商人，
育有2子，家庭经济佳。住院期间主要由儿子照顾。
4
A
病史介绍
专科体查及一般情况：急性面容，神清，对答切题，腹 部膨隆，右下腹可见陈旧性手术瘢痕，无静脉曲张、色 素沉着，无局部隆起或凹陷，未见胃肠型，腹肌紧张， 全腹部压痛、反跳痛，以下腹部为重，双侧上、中输尿 管形成压痛点，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy （-），肝浊音界无缩小，肝区、双肾区无叩痛，腹部移 动性浊音（-），肠鸣音减弱。 入院诊断：腹痛，肾移植状态，高血压病
5
A
入院护理评估
生命体征： T:37℃ HR：111次/分
R：25次/分 Bp:121/81mmHg
神经功能:四肢肌张力正常
循环系统：心律齐、各瓣膜 未闻及病理性杂音
呼吸功能：双肺呼吸音清晰， 双肺未闻及干、湿性罗音及胸
膜摩擦音
6
A
入院护理评估
营养状态:NRS2002评分为 <3 分,带入胃管
排泄：入院前小便和大便正常
A
时 间
依据
10- 1、禁食 21
2、呕吐
3、胃肠减压
护理 问题
护理措施
结局评价
有体 液不 足的 危险
1、维持体液平衡：补充容量：建立并保 持静脉通路，根据医嘱正确、及时和合 理安排晶体和胶体液的输注种类和顺序。 若有大量消化液丢失，先输注平衡盐溶 液。 2、准确记录24H出入量. 3、监测体液不足的情况：尿少、口渴、 心率快、皮肤弹性差等。