• (二)痰热素盛 • 因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。 因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。 • 1.饮食不节 平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿 1.饮食不节 平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味， 蒸痰化热，薰灼于肺。 医学纲目·卷十九》即指出:“ :“肺痈 蒸痰化热，薰灼于肺。《医学纲目·卷十九》即指出:“肺痈 由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒，燥热伤肺所致， 者，由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒，燥热伤肺所致，治之宜 早。” • 2.原有宿痰 肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上 2.原有宿痰 肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久， 干于肺， 张氏医通·肺痈》 或夹湿热痰涎垢腻， 干于肺，如《张氏医通·肺痈》说：“或夹湿热痰涎垢腻， 蒸淫肺窍，皆能致此” 医门法律·肺痿肺痈门》 蒸淫肺窍，皆能致此”。《医门法律·肺痿肺痈门》明确指 肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺， 出：“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺， 肺受火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。 肺受火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。” • 西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。 西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。
肺系病证 第五节 肺痈
【概说】 概说】 概念 肺痈是指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽， 肺痈是指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽， 胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。 胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。 这里明确指出： 发生的部位在肺， 这里明确指出：“痈”发生的部位在肺，那么它 的这些症状也是围绕“ 的这些症状也是围绕“肺”和“痈”的病变而表现出 来的。但是，咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。 来的。但是，咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。 首先谈一下中医对“ 的认识。 首先谈一下中医对“痈”的认识。 凡肿疡表现为红肿高起，灼热疼痛， 凡肿疡表现为红肿高起，灼热疼痛，周围界限清 在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃， 楚，在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃， 溃后脓液稠粘，疮口易收敛者。都称为“ 溃后脓液稠粘，疮口易收敛者。都称为“痈”。
二、病机 • 病位在肺，病理性质主要属实、属热（痰热、 （一）病位在肺，病理性质主要属实、属热（痰热、瘀血 郁结，血败肉腐，或痈化为脓） 郁结，血败肉腐，或痈化为脓） • 本病病位在肺，总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为 本病病位在肺，总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络， 而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓， 瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络 脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候， 伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候，脓疡 溃后，方见阴伤气耗之象。 溃后，方见阴伤气耗之象。 • 成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则生热， 成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则生热，血败 肉腐而成脓。正如《灵枢·痈疽篇》所说： 肉腐而成脓。正如《灵枢·痈疽篇》所说：“荣卫稽留于经脉 之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行， 之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行， 故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓” 故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”。《医门法 肺痿肺痈门》亦谓： 肺痈属在有形之血” 律·肺痿肺痈门》亦谓：“肺痈属在有形之血”，《柳选四家 医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念： 医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念：“肺痈 之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。 之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。” 病理演变过程有初期 成痈期、 有初期、 （二）病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等 不同阶段
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清代医家，亦多有见地。 医门法律· 清代医家，亦多有见地。《医门法律·肺 痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火， 痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火，与胃 中停蓄之热，上乘于肺” 中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的 发病机理。治疗上主张以“清肺热，救肺气” 发病机理。治疗上主张以“清肺热，救肺气” 为要著。 张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证， 为要著。《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证， 乘初起时，极力攻之，庶可救疗。 乘初起时，极力攻之，庶可救疗。”《柳选四 家医案·环溪草堂医案》论治本病： 家医案·环溪草堂医案》论治本病：“初用疏 瘀散邪泻热……继用通络托脓…… ……继用通络托脓……再用排脓泻 瘀散邪泻热……继用通络托脓……再用排脓泻 热解毒……终用清养补肺， 切合临床实际。 ……终用清养补肺 热解毒……终用清养补肺，”切合临床实际。 解放以后， (一)解放以后，中医药治疗肺痈取得了新 经验，多数主张按病和演变分期论治， 经验，多数主张按病和演变分期论治，在有效 古方的基础上，加强清热解毒消痈之力， 古方的基础上，加强清热解毒消痈之力，研求 专方专药，使疗效有所提高。 专方专药，使疗效有所提高。
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(三)迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。 迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。 医学纲目·卷十九》 肺痈者，由食啖辛热炙煿伤肺所致。 明《医学纲目·卷十九》有“肺痈者，由食啖辛热炙煿伤肺所致。” 的记载，认为饮食不节为病因之一。 的记载，认为饮食不节为病因之一。 李梃《医学入门·卷五》载验痰之法， 咳唾脓血腥臭， 李梃《医学入门·卷五》载验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，置之水 中则沉”为肺痈，对诊断本病颇有帮助。 中则沉”为肺痈，对诊断本病颇有帮助。 病机演变分阶段论治见于《外科正宗·肺痈论》 初起“ 病机演变分阶段论治见于《外科正宗·肺痈论》，初起“宜解散风 继则“降火抑阴” 而后“平肺排脓” 终用“补肺健脾， 邪”，继则“降火抑阴”，而后“平肺排脓”，终用“补肺健脾，”对 后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面，论述亦精， 后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面，论述亦精，认为凡 呼吸调匀者顺” 形色鲜明，语声清朗者吉” 饮食知味者顺” “呼吸调匀者顺”、“形色鲜明，语声清朗者吉”、“饮食知味者顺”， 已成咯吐脓痰，气味腥臭，黄痰如胶粘固，唇反终亡。 而“已成咯吐脓痰，气味腥臭，黄痰如胶粘固，唇反终亡。咯吐再兼白 血(白血（最早见于《素问·至真要大论》：王冰谓：“咳出浅红色血， 白血（最早见于《素问·至真要大论》 王冰谓： 咳出浅红色血， 似肉似肺”），气急多烦 指甲紫而带弯，终归冥路，手掌反如枯树， 气急多烦， 似肉似肺”），气急多烦，指甲紫而带弯，终归冥路，手掌反如枯树， 面艳颧红，咽痛，音如鸭声，鼻掀终死。 面艳颧红，咽痛，音如鸭声，鼻掀终死。” 景岳全书》载如金解毒散，倡用“降火解毒”之剂， 《景岳全书》载如金解毒散，倡用“降火解毒”之剂，于热甚成痈时 用之甚为合拍。 本草经疏·卷二·肺实》有治疗六忌、八宜， 用之甚为合拍。《本草经疏·卷二·肺实》有治疗六忌、八宜，曰： 忌敛涩、补气、 宜清热、消痰、降火、解毒、 “忌敛涩、补气、升、燥、热、咸”，“宜清热、消痰、降火、解毒、 散结、甘寒、苦寒、辛寒” 临床上应用可资为法。 散结、甘寒、苦寒、辛寒”，临床上应用可资为法。
“痈”又有“外痈”和“内痈”之分。 又有“外痈” 内痈”之分。 外痈——多发于躯干、四肢等体表部位， ——多发于躯干 外痈——多发于躯干、四肢等体表部位， 如颈痈、腋痈、乳痈等。 如颈痈、腋痈、乳痈等。 内痈——多发于脏腑，如肺痈、肠痈、 ——多发于脏腑 内痈——多发于脏腑，如肺痈、肠痈、肝 痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。 痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。 释名》 痈也，气壅否结裹而溃也” 《释名》痈，“痈也，气壅否结裹而溃也” 说文》 肿也“ 尤在泾《 《说文》：痈，“肿也“。尤在泾《金匮要略 心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》 心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“痈者 壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。 壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。” 肺叶生疮： 医门法律·肺痿肺痈门》 肺叶生疮：《医门法律·肺痿肺痈门》： 卫中之风，得荣中之热， “卫中之风，得荣中之热，留恋固结于肺叶之 乃致血为凝滞，以渐结为痈脓。 间，乃致血为凝滞，以渐结为痈脓。”
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【病因病机】 病因病机】 病因 (一)感受风热 风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或 风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺， 风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热， 风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受 邪热薰灼所致， 类证治裁· 邪热薰灼所致，如《类证治裁·肺痿肺 肺痈者，咽干吐脓， 痈》：“肺痈者，咽干吐脓，因风热克 蕴毒成痈” 张氏医通·肺痈》 肺，蕴毒成痈”。《张氏医通·肺痈》： 肺痈者，由感受风寒，未经发越， “肺痈者，由感受风寒，未经发越，停 留胸中，蕴发为热。 留胸中，蕴发为热。 西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。 西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。
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二、沿革 张仲景首创“肺痈”病名， (一)汉·张仲景首创“肺痈”病名，用桔梗汤 治疗。 治疗。 张仲景所著《金匮要略· 张仲景所著《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证并治》篇对本病论述甚为精要，认为病因是： 脉证并治》篇对本病论述甚为精要，认为病因是： 风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出， “风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，风 伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞， ……热之所过 伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄 结痈脓” 提示病起于风热伤肺，成痈化脓， 结痈脓”，提示病起于风热伤肺，成痈化脓，发病 机理在于热壅血瘀。临床表现，“咳而胸满，振寒， 机理在于热壅血瘀。临床表现， 咳而胸满，振寒， 脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭， 脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米 未成脓时治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤； 粥”。未成脓时治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤； 已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤。并提出： 已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤。并提出： 始萌可救，脓成则死”的预后判断， “始萌可救，脓成则死”的预后判断，强调早期诊 治的重要性。 治的重要性。
• 三，讨论范围 • 本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺，而致血 本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺， 败肉腐形成痈疡的病变。 败肉腐形成痈疡的病变。 • 据其病理演变及临床表现，与西医学所称 据其病理演变及临床表现， 肺脓肿基本相同，他如化脓性肺炎、 肺脓肿基本相同，他如化脓性肺炎、肺坏 疽及支气管扩张、支气管囊肿、 疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空 洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者， 洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者，亦 可参考本节内容辨证论治。 可参考本节内容辨证论治。