肺结核并发大咯血的护理一、概述•咯血是肺结核患者常见的急症之一，其发病率占20 % ～90 % ，大量的咯血可造成窒息、失血性休克、感染或病灶扩散．大咯血指一次咯血量在200ml 以上，或24 小时咯血总量在600ml 以上者。

肺结核大咯血既可发生在病变进展、恶化中，又可出现在病灶吸收好转期，甚至是病灶已钙化的患者。

多发生在秋季，其次发生在春季。

当动脉出血或空洞内动脉瘤破裂时，大咯血来势凶猛，血液从口鼻一起涌出，极易发生窒息。

窒息是造成肺结核咯血患者死亡的重要原因，有效地防止肺结核患者发生大咯血和窒息是治疗肺结核咯血的关键，在结核病临床诊疗中应对咯血患者合理施治，加强护理。

二、护理评估（一）临床症状观察与评估• 1 ．评估患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度以及患者对咯血症状的认识程度。

• 2 ．评估患者咯血的诱因，多数患者咯血前可有剧烈咳嗽或过度劳累、着凉、感冒等诱因。

3 ．咯血先兆的观察患者在咯血前常自觉胸闷、胸前区灼热感，心慌、头晕、咽喉部发痒，口有腥味或痰中带血丝。

• 4 ．窒息先兆的观察临床征象如下：( 1 ）咯血突然中断、出现胸闷、精神紧张。

( 2 ）烦躁不安，患者急需坐起呼吸。

( 3 ）咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭。

( 4 ）喷射性大咯血过程突然中断、呼吸困难或从口鼻腔中喷射出少最血液，张口瞳目。

( 5 ）呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，排尿、排便失禁。

• 5 ．评估患者的结核中毒症状。

（二）辅助检查评估• 1 . X 线检查一般常规胸部摄片须在咯血停止2 周以上，待肺部余血清除后摄片，以免造成病灶播散的假象。

• 2 ．实验室检查血常规、血沉、血型等。

反复咯血的患者应查出、凝血时间，血小板计数、束臂试验、血块收缩时间，必要时查凝血酶原时间、凝血酶原消耗时间、凝血活酶生成试验、血浆纤维蛋白原测定及纤维蛋白溶解试验等。

• 3 ．纤维支气管镜检查大咯血原则上是绝对禁忌，若作为抢救治疗措施应慎重考虑。

三、可能存在的护理问题•1 ．有窒息的危险。

•2 ．恐惧。

•3 ．有传播感染的危险。

•4 ．有感染的危险。

•5 ．潜在并发症再次咯血、肺不张。

•6 ．知识缺乏。

四、护理措施（一）大咯血的抢救及护理1 ．备好抢救物品及药品如氧气、吸引器、舌钳、开口器、气管插管包、气管切开包及抢救设备和止血、止咳、镇静、呼吸兴奋剂等药物。

2 ．快速建立两条静脉通道其中一条给予静脉滴注止血药物，另一条给予补充血容量或抗感染、抗疥药物，护理人员应分工明确，相互协作。

3 ．保持呼吸道通畅采取患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，嘱患者将气管内积血咯出。

若有窒息现象，要立即采取头低足高位，轻拍其背部，必要时使用开口器，用吸引器迅速吸出咽喉部的血块或行气管切开，以解除呼吸道梗阻。

同时给予高流量氧气吸人，纠正缺氧状态，如呼吸表浅则给予呼吸兴奋剂或采取辅助呼吸，以维持正常气体交换。

4 ．心理护理大咯血患者有恐惧、紧张、不安及悲观失望等心理，表现为害怕、精神紧张，这些因素极易诱发喉头或气管痉挛。

护士要与患者多沟通，了解其心理变化，特别是对以往有咯血的患者要有针对性地给予疏导，通过帮助患者擦去面部血迹，帮助漱口等形体语言和非形体语言来缓解患者紧张情绪，让其感到被关怀，积极配合抢救及护理。

5 ．用药护理•目前，大咯血的止血药首选仍然是垂体后叶素，因其含加压素可使肺小动脉收缩，减少肺循环血流量，降低肺静脉压，使肺小血管破裂、出血处血栓形成而止血。

常用垂体后叶素5 ～10U 加人25 ％葡萄糖溶液或生理盐水20 ～40ml 内缓慢静脉注射（10 ～15分钟）, 必要时6 ～8 小时重复一次，或可用10 ～20U 加人5 ％葡萄糖溶液或生理盐水250 ～500 而静脉滴注。

因本药可使包括冠状动脉在内的动脉平滑肌及子宫平滑肌收缩，所以有高血压、冠心病者及妊娠时应禁用。

另外，还可以联合使用氨甲苯酸、巴曲酶、云南白药等止血药物。

6 ．病情观察•定时侧量生命体征并记录，尤其是体温和血压的准确侧量可为治疗提供依据。

密切观察患者用药后的反应，做到早发现、早处理，预防再咯血的发生。

7 ．一般护理•( 1 ）病室环境：保持病室整洁、安静，温、湿度适宜，被服干燥、清洁、床单平整．（2 ）休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，应平卧头偏向一侧，便尹将血咳出．为防止窒息，绝对禁忌坐起咳嗽、咯血。

如明确咯血部位，患者可采取患侧卧位，以防止血流向健侧造成病灶播散。

可将床头适当抬高，以减少回心血量，降低肺循环压力，同时胸部亦可以放置一冰袋，以减少出血。

( 3 ）饮食护理：大咯血时暂禁食，咯血期间可行静脉高营养。

咯血停止后给少量温凉流质饮食，3 天后可进食普食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强体质，提高机体免疫力。

同时，鼓励患者多吃蔬菜水果，避免进食辛辣刺激性食物，保持排便通畅，预防排便用力而导致再次咯血而发生窒息。

( 4 ）口腔护理：咯血停止后给予患者温凉开水漱口。

生活不能自理者，为患者做好口腔护理，保持口腔清沽。

•( 5 ）做好消毒、隔离：方法同传染性肺结核患者的消毒隔离。

（二）、并发症的观察及护理患者的大量咯血常可导致咯血窒息、失血性休克及肺不张等并发症，应做到早期发现、早期治疗。

• 1 ．咯血窒息的抢救措施发现患者出现窒息症状时，应立即行体位引流，将患者的上半身移至床沿外，取俯卧位或头低足高位，撬开牙关，迅速清除口腔、鼻腔内的血液。

也可用电动吸引器吸出血块，防止血液阻塞气管。

上述措施效果欠佳时，可行气管插管或气管切开，吸出气管内的血块，以保持呼吸道通畅。

同时，建立静脉通路、给予高浓度吸氧，记录咯血量、性质并严密观察生命体征变化．• 2 ．失血性休克失血量过多的大咯血患者表现为表情淡漠或烦躁，面色苍白、出冷汗、四肢厥冷，脉搏细速，血压下降。

( 1 ）失血量多者，首先遵医嘱及时输液或输血，以补充血容量，可行静脉加压输血。

( 2 ）补充血容量后，休克仍未改善，可给抗休克的血管活性药物，遵医嘱立即肌内注射肾上腺素0 . 5 ～1. 0mg ，静脉滴注升压药如去甲肾上腺素、间经胺、多巴胺等，观察血压情况，随时调整滴注速度。

( 3 ）失血性休克严重者，多并发肾功能损害，注意进出液量，如经补充血容量血压回升者尿量仍不增加，可给利尿药。

• 3 ．肺不张咯血患者出现肺不张时，常可出现气促和呼吸困难等临床表现。

( 1 ）鼓励患者适当咳嗽，轻拍背部，以便咯出支气管内凝血块．( 2 ）督促患者侮日做深呼吸数次，促进肺复张。

( 3 ）适当变换患者体位，以助血块咯出。

( 4 ）必要时行纤维支气管镜吸出气管内积血。

五、健康教育• 1 ．休息与运动肺结核活动期应适当休息，合理饮食，防止诱发咯血。

在咯血停止后不要过早下床活动，待病情好转、症状消失、体力恢复后，可视患者具体情况指导患者进行活动。

适当锻炼可增强抗病能力，但也要因人而异。

避免感冒、咳嗽、打喷嚏，以免诱发出血。

• 2 ．戒烟吸烟可使咳嗽、咳痰、咯血症状加重，引起肺内压增加，血管破裂而出现大咯血。

3 ．加强营养摄人高蛋白、高热量、高维生素等营养丰富的饮食，增强机体抗病能力。

• 4 ．有高血压的患者，嘱其按时服用降压药，避免因血压升高诱发咯血。

• 5 ．向患者讲解结核病的发病、治疗、转归等基本知识，嘱患者要按肺结核治疗原则进行合理、全程抗结核病化疗，不能随意停药和漏服抗结核药，注意观察用药后的反应，定期到医院检查。

咯血窒息常是引起病者死亡的主要原因，应注意判断抢救。

六、咯血的观察要点、注意事项•1、咯血患者（尤其有大咯血病史者）必须有留置针或PICC、股静脉•2、记住咯血患者空洞（病灶）的位置及有无高血压、冠心病等病史。

•3、做好饮食指导，保持大便通畅。

•4、密切观察面色，生命体征。

•5、进行心理护理，嘱患者咯血时要嘱其将血液咯出，不能咽下或不敢往外咳，防止窒息发生。

以前做好宣教，讲解窒息的严重性。

•6、讲解卧床休息的重要性。

•7、按时巡视、观察病人，将呼叫器放置于患者易接触的地方。

•8、备好抢救药品及抢救用品，快速进行抢救。

减少患者恐慌心理。

七、咯血窒息的抢救咯血窒息常是引起病者死亡的主要原因，应注意判断抢救。

•一、主因：• 1.短时间内不能将血全部咯出。

2.支气管被堵塞或狭窄。

3.肺部有严重疾患或心肺功能不全。

4.病人精神过度紧张，血块刺激喉、支气管引起痉挛。

5.病人过度虚弱或用镇静、镇咳药过量。

•二、判断：• 1.病者突然胸闷、烦躁不安、端坐呼吸、气促、发绀、咳血不通畅、血块暗红。

2.突然呼吸困难，显著的痰鸣音（“咕噜声”），神志不清，大咳血停止，口唇、指甲青紫。

3.突然咯血终止，从鼻腔、口腔流出少量暗红色血液。

吸气时呈三凹征。

张口目呆，面色苍白，呼吸减弱或消失。

只要病人出现上述症状时，应首先考虑窒息。

•三、急救•急救原则是保持呼吸道通畅并及时供氧。

• 1.让病人侧卧，头偏向一侧，将舌用纱布包住拉出，在上下牙之间放置压舌板或纱布卷，防止咬破舌。

清除口腔、喉部血块，同时拍打胸背部，让病人将血块、痰液咯出。

• 2.及时吸氧，如呼吸停止立即用口对口呼吸抢救。

• 3.有条件时在喉镜指引下插管，用吸引器吸出血块。

控制休克、防止酸中毒、预防感染等，应在医师指导下进行或送医院抢治。

八、咯血的原因对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。

部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。

•1、支气管疾病•常见的有支气管扩张（结核性或非结核性）、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌（原发性肺癌）等。

较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。

•2、肺部疾病•常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。

肺结核是最常见的咯血原因之一。

•3、心血管疾病•较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。

某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。

•4、其他血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等）；急性传染病（如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等）；结缔组织病（如结节性多动脉炎）；子宫内膜异位症等。