多重耐药菌管理制度
为加强多重耐药菌管理，防止多重耐药菌传播与感染暴发，根据我院实际情况，建立多部门协作管理多重耐药菌的机制。

在多重耐药菌感染的诊断、监测、预防和控制工作中，临床各科、医院感染管理科、检验科、药剂科要认真履行各自职责；出现多重耐药菌医院感染及发生聚集性多重耐药菌医院感染病例时各部门通力合作，从诊疗、护理、监测、消毒、隔离多方面采取措施及时有效控制。

（一）临床科室
1．临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，做好控制措施，以防扩散、流行；加强重症监护（ICU，CCU，RICU）
、呼吸内科、神经外科等病房多重耐药菌管理，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

2．临床科室采取标准预防和接触隔离措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。

3．临床科室主管医生接到多重耐药菌报告后，根据药敏结果合理使用抗菌药物，并下接触隔离医嘱；及时上报科主任、护士长，晨会交班，每人知晓，以便采取有效的防控措施；如果确诊为医院感染的必须在24小时内上报电子版医院感染病例。

4．临床科室有专人负责填写《多重耐药菌接触隔离记录》本，备查（根据科室情况自定，可为医生或护士）。

5．多重耐药菌感染患者转出时交接记录要注明、到相关科室检查时要通知相关科室做好消毒隔离。

6．临床护士做好相关消毒、隔离工作，并指导、监督保洁员的环境卫生清洁、消毒工作。

（二）医院感染管理科
1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实我院多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2．制订多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。

3．定期监督指导临床科室多重耐药菌消毒隔离执行情况。

4．微生物室、院感科及药剂科每季度向全院发布多重耐药菌监测相关信息。

（三）检验科微生物室
1．微生物室负责多重耐药菌的检测与报告：开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳氢霉烯铜绿假单胞菌、耐碳氢霉烯类肺炎克雷伯氏菌、耐碳氢霉烯类大肠埃希氏菌的检测工作，并在报告单上注明是否为多重耐药菌。

2．每季度向临床提供耐药菌趋势分析和抗菌药物敏感性总结报告，指导临床合理使用抗生素。

3．每季度提供临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门（ICU、呼吸内科、神外科）多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

4．定期提供耐药菌的趋势分析。

5．每季度提供微生物检测种类统计分析。

6．有条件的情况下开展耐药模式和同源性分析。

（四）药剂科
1．负责监督抗生素合理使用，定期检查临床科室合理用药情况。

2．根据微生物室提供的的抗菌药物耐药情况进行预警。

3．定期提供临床治疗性使用抗菌药物种类统计分析。

4．提供临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。

（五）后勤处
保洁办负责对保洁员进行相关知识培训，做好环境清洁卫生。