密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，在未明确诊 断时，禁止使用止痛药，以免掩盖伤情。在无休克时， 病人取舒适卧位。不要随便搬动伤者，以免加重伤情
术前护理诊断及措施
三、液体量不足（与外伤失液，失血有关）。
护理措施：
积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观 察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气 吸入，准确记录出入量，保暖。积极作好术前准备：备皮、 备血、药敏、禁饮、置管 。
术前护理诊断及措施
一、生命体征改变的可能（与疾病有关）： 护理措施：
密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，如发现患者烦 躁、面色苍白、血压下降、脉搏细速等及时通知医生， 给予相应的处理。观察病人的腹部体征，如腹痛、腹 胀急剧加重及时通知医生。
术前护理诊断及措施
二 、舒适的改变：疼痛（与疾病有关）：
护理措施：
脾破裂护理查房
胆胰血管外科
目录
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病史汇报 术前护理诊断及措施 术后护理诊断及措施 健康教育 相关知识
病史汇报
• 41床 付中华 男性 72岁 ，因摔伤致左上腹疼痛4小时于2014年03月 3日14时01分入院，轮椅推送入病房，主诉：4小时前骑自行车时摔 落，左上腹受撞击，当时感左腹，左胸疼痛难忍，不伴有恶心呕吐胸 闷气促肢体活动感觉障碍，患者未做任何处理，疼痛症状逐渐加重， 急诊科以左上腹外伤收入我科。
术后护理诊断及措施
四、潜在引流无效：
护理措施：各引流管的护理
保持引流通畅，观察和记录引流液的量和颜色、性质，如 果24 h以内引流量超过100 ml，颜色加深，即说明患者有活 动性出血，应立即报告医生处理，做好记录。防止管道扭曲、 受压，保持有效引流。定时挤压引流管，防止引流管堵塞。 保持引流袋的正确位置，无论任何卧位，都应将引流袋置于 低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感染。 定期更换引流袋，严格执行无菌技术操作。
术后护理诊断及措施
五、有感染的危险：与留置管道有关
护理措施：做好管道的护理，加强口腔及尿管护理，保持口 腔及会阴清洁。
更换引流袋时，严格无菌技术操作。指导病人深呼吸及有 效咳嗽、咳痰，协助病人翻身、拍背。同时患者有肺部损伤， 指导吹气球，以增加肺活量。半卧位休息利于引流，防止逆 行感染。
术后护理诊断及措施
相关知识
脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹 腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤 的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重 要地位。
相关知识
病因
• 开放性损伤
多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 时多见，往往伴有其他内脏的损伤。
等，战
• 闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴
• 辅助检查：CT：两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧部分肋骨骨折。慢性支 气管疾患；肺气肿、肺大泡。脾挫伤；脾包膜下及腹腔积液积血。
• 入院诊断：1、外伤脾破裂； 2、腹腔出血； 3、两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧肋骨骨折； 4、肺气肿肺大泡
• 诊疗计划：完善相关辅助检查，做好术前准备，于当日急诊在全麻下行 剖腹探查术、脾切除术。
• 受伤以来，患者神清，精神差，未进食水，未解大便，小便量少，腹 痛症状逐渐加重。
• 查体：神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反 射灵敏，胸廓对称，左胸部压痛（+），双肺呼吸音稍粗，腹部无膨 隆，左上腹腹肌稍紧，压痛（+），脾区叩击痛（+），肠鸣音正常， 四肢活动可。
病史汇报
术前护理诊断及措施
四、焦虑：紧张（与知识缺乏有关）。
护理措施：
向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。介 绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。对病 人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓励说 出感受并给以理解。讲解饮食知识，讲解禁食的原因、目的， 讲解术前及术后的注意事项。
六、潜在并发症：血栓
护理措施： 术后早期活动四肢关节。遵医嘱定期复查血常规，了解 血小板情况，如血小板大于500×10^9遵医嘱给予抗凝药， 防止血栓形成。并观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有 则提ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ深静脉血栓形成。
术后护理诊断及措施
七、紧张、焦虑（担心疾病的预后）：
护理措施：应用和善的语言，给予安慰和劝导病人及家属， 稳定其情绪。增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗及护理。 讲解疾病的康复知识、治疗方案及预后；饮食知识，指导正 确进食；术后的活动，引流管的保护。
健康教育
在院期间：待肠功能恢复后即可试食，以后逐步改为高热 量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流食、半流 食并少量多餐。保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀的 发生。指导患者床上活动，注意安全，预防肠粘连及粘连 性肠梗阻。
出院后：1、给予高营养支持，恢复后3个月内应避免剧烈活 动，术后3个月复诊，若无异常可开始轻度工作。如出现反 复或持续的腹痛，腹胀，发热，畏食，食欲下降，皮肤巩 膜黄染等表现，可能为肝功能下降或腹腔感染，血栓形成， 应及时就诊。2、出院2周内应每4—5日复查一次血常规。 以观察血小板升高情况。
术后护理诊断及措施
一、生命体征改变的可能（与手术、麻醉有关）
护理措施：密切观察
密切观察生命体征、尿量和血氧饱和度（尤其在术后24 h 内），同时观察面色、四肢末梢颜色、温度的变化、切口渗 血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。
术后护理诊断及措施
二、气体交换受损：与肺部损伤有关
护理措施：保持呼吸道通畅
术后给予低流量持续吸氧，严密观察呼吸情况，及时清除 呼吸道分泌物，当患者咳嗽时可帮助按压切口，鼓励患者 排痰。必要时给予雾化吸入，祛痰和止痛药物。
术后护理诊断及措施
三、舒适的改变：疼痛（与切口、引流管有关）：
护理措施：密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，必要 时给予止痛药。
术后去枕平卧6小时后，抬高床头30°左右。以利于呼吸、 减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。
力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一 种腹部损伤。
相关知识
临床表现 • 1.闭合性脾破裂
a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液 逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上 腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼 痛。