空气层厚(mm)
6□ 9□ 12□ 15□ ＞20□
遮阳形式
屋面
保温材料种类
选用厚度(mm)
架空或
外挑楼板
保温材料种类
选用厚度(mm)
幕墙
隔热型材
通风形式
可开启□设通风装置□
空气层厚(mm)
6□ 9□ 12□ 15□ ＞20□
幕墙玻璃
单层□ 双层□
Lo
节能灯具□
建筑节能工程专项验收报告
工程名称
验收日期
建设单位
建设单位
项目负责人
联系
电话
建筑节能工程基本情况
备注
外墙
保温型式
外保温□ 内保温□ 墙体自保温□ 其它□
若东南西北面不一样请注明
保温材料种类
选用厚度(mm)
外墙材料
饰面材料
外窗
窗框型材
塑料□ 金属材料□ 断热金属材料□ 其它□
窗玻璃材料
单层□ 双层□
Low-e□
备案意见
（盖章）
年 月 日
说明：1、本报告由建设单位填写，并对填写的内容负责。
2、本报告一式6份。
3、本报告所含两个表格应在同一张纸上，分开无效。
特别承诺：本报告提供的全部数据、信息均真实反映了本工程的实际情况。如有任何虚假成分，建设单位及有关人员愿承担相应的行政和法律责任！
（背面）
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照明控制
自动□
走 道
节能灯具□
自动□
厕 所
节能灯具□
自动□
空调系统型式
空气□ 地下□ 水□ 太阳能□ 蓄冷□
产品名称
生产企业
热回收利用装置
太阳能利用
应用部位
产品名称
生产企业
热水供应系统
热源形式
太阳能□ 电□ 燃烧□
（正面）
参加验收各部门负责人
姓 名
职务
本人签名
备注
建设单位
项目负责人
设计单位
项目负责人
施工总承包单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
验收结论：1、达到建筑节能%的要求；
2、是否达到有关设计文件要求□；
3、相关工程质量是否符合国家、省及地方规范、标准及要求□。
4、其他说明：
验收单位
建设单位（盖章）
年 月 日
设计单位（盖章）
年 月 日
施工总承包单位（盖章）
年 月 日
监理单位（盖章）
年 月 日