病案记录
姓名：***住院号：***
2020-02-05 15:03 首次病程记录
病例特点：
1、中年女性。

2、左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向治疗。

3、查体：T:36.3℃ P:92次/分 R:18次/分 Bp:125/81mmHg。

一般状况可，
心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢
液。

左乳保乳术后状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹
方向切口，长约6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。

双侧腋窝及锁骨上未触及
明显肿大淋巴结。

入院诊断：1、左侧乳腺癌术后靶向治疗（T2N1M0）
诊断依据：
1、左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向治疗。

2、查体：双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢液。

左乳保乳术后
状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹方向切口，长约
6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。

双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿大淋巴
结。

鉴别诊断：患者病史明确，无鉴别。

诊疗计划：向上级医师***主任医师汇报。

1.普通外科护理常规，III级护理，普通饮食。

2.进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸片、血常规、肝肾功等
检查。

病案记录
姓名：***住院号：***
3.排除靶向治疗禁忌，行靶向治疗，方案：“曲妥珠单抗”，注意靶向治
疗的副作用，靶向治疗做为乳腺癌的辅助治疗，并非绝对有效，需在治疗后长
期随访过程中进一步明确。

*** 2020-02-06 08:45:56 ***主任医师首次查房记录
患者病史明确，因“左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向
治疗”入院，查体：双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢液。

左
乳保乳术后状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹方向切口，长约6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。

双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿
大淋巴结。

患者既往行TCbH方案新辅助化疗6周期，此后行“左侧乳腺癌局部扩
大切除、左侧腋窝淋巴结清扫术”，术后病理：“左侧乳腺浸润性癌新辅助化
疗后”：（左乳区段）乳腺实质内见一残留瘤床，镜下见小灶非特殊类型浸润
性癌残存，癌灶最大径2.2mm，周围伴中级别导管内癌成分（筛状型＋实体
型）；瘤床间质纤维组织增生伴玻璃样变性及钙化；瘤细胞显著减少，间质内
见泡沫细胞及淋巴细胞浸润；形态符合重度治疗后改变（Miller and Payne 分级：4级），未见脉管内癌栓及神经侵犯；各切缘及乳头乳晕复合体未查见癌；
淋巴结未查见转移性癌0/35；免疫组化：（蜡块3）ER（3+，90%）,PR
（-）,Her-2（3+）,Ki-67(+, 8%-10%)。

***主任医师查房，患者病史无补
充，查体同前，结合现有临床资料分析诊断明确：左乳浸润性癌保乳术后
（ypT1aN0M0 ⅠA期）。

行靶向治疗前准备，行相关检查检验，排除治疗禁忌，
予以靶向治疗。

*** 2020-02-07 15:47:18 ***主任医师查房记录
病案记录
姓名：***住院号：***
***主任医师查房，患者神志清，精神可，无发热乏力，无胸闷憋气，
无腹痛腹泻，大小便正常。

已予曲妥珠单抗静滴靶向治疗，同时予戈舍瑞林皮
下注射去势治疗，指示明日出院，注意院外饮食及休息，建议全休两周，如有
不适，门诊随诊。

*** 2020-03-07 09:16:34{新建病历}。