3/1/2018
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体格检查——一般检查
• T、P、R、BP； • 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； • 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉； • 心、肺、腹部；
• 脊柱及四肢；
• 肛门、外生殖器。
3/1/2018
脑卒中--病历书写规范与要求
实验室及器械检查
头颅影像学检查结果 其他检查结果
脑卒中--病历书写规范与要求
入院诊断
病因（脑梗死；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫） 功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍）
功能障碍4（脑卒中后抑郁状态）
并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症
3/1/2018
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
3/1/2018
入院记录——入院诊断
病因病理诊断 1 脑梗死（左基底节区 恢复期）
主要功能障碍
次要功能障碍 主要并发症 主要合并症
右侧肢体偏瘫
混合性失语 2 高血压病（3级 极高危）
既往史：
3/1/2018
• 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病 史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：
• 既往一般健康状况、疾病史、传染病史；
• 预防接种史；
• 手术史、外伤史、输血史；
• 药物过敏史等。
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入院记录——其他病史
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活 的重大变化等。 • 婚育史，女性患者的月经史。 • 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族 史。
伴随症状
记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊 断资料。
骨折及骨关节病--病历书写规范与要求
专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。
望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及 瘢痕等。
触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌 征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温 度和动脉搏动。 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢 体对称部位，分别记录。
实验室及器械检查
脊柱脊髓影像学检查结果 其他检查结果
脊髓损伤--病历书写规范与要求
入院诊断
病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）] 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态） 合并症
脊髓损伤--病历书写规范与要求
体格检查——一般检查
脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；
球-肛门反射（肛门反射）；
骶部感觉、运动； 肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3个月以上SCI 患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力； 肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；
脊髓损伤--病历书写规范与要求
3/1/2018
现病史：
3/1/2018
• 系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围 绕主诉。内容包括
• 引起主要功能障碍的疾病的发病情况:发病时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能原因和诱因 • 主要功能障碍的特点及其发展变化情况 • 与疾病相关的主要并发症 • 发病后临床诊疗经过及结果； • 康复治疗经过 • 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：进食、穿衣、修饰、 洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况； • 患者就诊目的
• 脊柱、四肢；
• 神经系统。
入院记录——专科情况
专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以 及与本病间接相关的阳性体征。包含： • 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； • 运动及感觉功能；
• 内脏功能，膀胱与直肠功能；
• 神经反射； • 活动与参与功能。 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
• 脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评 分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、 病理征，活动及参与功能。
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脊髓损伤--病历书写规范与要求
主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间， 能与主要诊断相关联。比如：
双下肢活动受限六月余。 四肢活动受限伴二便障碍六月余。
虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估 价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关 的危险因素。
脊髓损伤--病历书写规范与要求
体格检查——一般检查
病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则。
康复科与临床专科病历要求比较
着眼点 现病史 专科检查 病程录 医嘱 涵盖范围 临床专科病历 疾病 疾病的发生、发展，药 物（手术）及其疗效 按专科病历要求 疾病的变化，检查报告 专科用药，手术医嘱， 相关检查 专科疾病 康复科病历 功能障碍 功能障碍的发生、发展，临 床措施及其疗效，康复治疗 及其疗效 专科要求+功能评定 功能的变化，评定指标的变 化，检查报告 药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目 内、外、妇、儿
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脑外伤康复
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血；
• 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；
• 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
3/1/2018
3/1/2018
• 专科检查内记录
主要内容
01/ 03/
入院记录
02/ 04/
亚专业病历
首次病程记录
病程记录
01
入院记录
3/1/2018
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同； • 应简明扼要，重点突出。
3/1/2018
3/1/2018
• 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功 能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主 要诊断相关联。 • 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
脊髓损伤--病历书写规范与要求
现病史：
造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；
高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折； 肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；
脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；
大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立 排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频 次）； 呼吸情况及植物神经功能紊乱表现；
主管医师签名：
上级医师签名：
科主任签名：
01
康复科各亚专业病历书写现病史：
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• 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括：
• 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
• 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍； • 功能障碍的内容、性质及程度； • 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）； • 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 • 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
3/1/2018
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脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
运动功能：
步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；
平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表 综合运动能力：Brunnstrom分级； 被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实 体觉） 腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）；
T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）；
四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）；
肛门、外生殖器有无畸形。
体格检查——一般检查
被动关节活动范围（PROM）；
肌张力（损伤平面以下，双侧）；
双侧腱反射、阵挛； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（改良Barthel指数）； 情感评定（SDS、SAS）；
膀胱容量测定。
脊髓损伤--病历书写规范与要求
脊髓损伤--病历书写规范与要求
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常 状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗； 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎 管肿瘤等。
脊髓损伤--病历书写规范与要求