十乳腺疾病212．怎样进行乳腺视诊及扭诊？检查应在光线明亮处，让病人坐正，两臂下垂，或病人平卧，充分显露乳房。

视诊观察双乳房是否对称，乳腺肿物较大，尤其在发育较差的小乳房，可观察到肿物部位局部隆起。

局限性凹陷是否存在，这现象常在乳腺癌侵犯了皮肤Coe韧带，使之韧带收缩所致；但是这现象可在脂肪坏死时见到，这现象在病人双臂交叉于颈后、前俯上半身或用手抬高整个乳房时尤为明显。

观察乳房表浅静脉是否扩张，一侧乳房浅静脉扩张常是乳腺癌或肉瘤的象征。

乳房皮肤呈“桔皮样”改变是癌细胞侵人表浅淋巴管引起堵塞所致。

乳房皮肤充血水肿除化脓性乳腺炎外，还应想到炎症性乳腺癌的可能。

视诊时还应观察双侧乳头是否对称，正常乳头双侧对称，指向前方并略向外下。

乳头内陷常见乳腺癌，但在乳腺浆液性乳腺炎时也常发生乳头内陷。

乳头双侧不对称也可见于一侧乳腺癌浸润可使乳头牵向病灶侧或使乳头抬高。

乳头及其乳晕皮肤湿疹样改变应想到乳头湿疹样癌（Pp病）。

们诊主要检查乳房肿块及其性质。

检查时医生在病人侧面，乳房肥大下垂时，可让病人平卧，肩下垫小枕，们诊时用手掌按一定循序，可以先从外上、外下、内上、内下、中央等象限区。

们诊时要轻，不要用手指抓捏乳房组织，否则会把抓捏到的乳房组织误认为肿块。

中央区肿块不易们到，可左手托乳房，用右手们诊。

乳房下部肿块，常被下垂的乳房掩盖，可托起乳房或让病人平卧举臂，然后进行检查。

乳房深部肿块如们诊不清，可让病人前临上半身再检查。

形喷肿块后、应注意肿块大J、。

，边界是否清楚，外形是否整齐，表面是否光滑，与周围组织是否粘连，肿块硬度如何，乳腺癌肿块，常呈现边界不清，表面不光滑，硬如石。

肿块可与皮肤粘连，较晚期乳腺癌可侵犯胸肌与胸肌粘连，病人以患上肢用力又腰，使胸大肌紧张检查肿块活动度；可知肿块是否与胸肌粘连。

检查肿块活动度时，可采用水平方向和垂直方向测试。

乳房中央区域们诊时应同时观察乳头有无溢液，并记录溢液的性质。

在乳房们诊时还应进行腋窝们诊，主要检查腋窝淋巴结是否肿大，腋窝淋巴结有4组：胸肌组、中央组、肩脚下组、锁骨下组，应依次检查。

检查者面对病人，用右手们其左腋，用左手扔其右腋，检查腋窝侧上肢举起，检查者手指掌面对着病人胸壁，然后嘱病人放下上肢，搁置在检查的前臂上，于是用手指滑动作腋顶自上而下地们诊中央组淋巴结，继而将手指掌面转向腋窝前臂，在胸大肌深面们查胸肌组淋巴结。

们查腋窝后壁肩肿下组淋巴结时，宜站在病人背后，触摸其背阔肌前内面。

最后触摸锁骨上下淋巴结，并且要检查对侧腋窝的淋巴结，检查时应注意淋巴结大小、数量、硬度及活动度。

213。

乳头溢液的临床意义？●溢液性质分为：血性、浆液性、乳汁性及脓性。

●血性乳头溢液：最常见的是导管内乳头状瘤，其次是乳腺癌，乳腺癌中导管癌最常见，少数乳腺增生也可见血性乳头溢液。

1.血性乳头溢液伴有单个肿物，且肿物位于乳晕以外时，乳腺癌可能性大；2.虽然不伴有肿物，但乳腺照相可见砂粒样钙化者，乳腺癌可能性大；3.溢液涂片细胞学检查未找到乳腺癌细胞，但不能除外乳腺癌；4.对伴有肿物的血性乳头溢液行细针穿刺细胞学检查，是诊断乳腺癌的最好方法；5.血性乳头溢液的导管碘油造影对乳腺癌与导管内现头状瘤的鉴创诊断意义不大。

6.血性乳头溢液发生在男性或40岁以上女性，溢液发生在单乳，持续时间短者，乳腺癌的可能性大。

●乳头溢液中浆液性为最常见，约占50％。

血性次之，约占30％。

乳汁性及脓性少见。

214．乳腺X线检查及乳腺内钙化临床意义？●常用的方法是钥靶X线摄影术和平板静电摄影术。

●铂靶X线的穿透性较弱，故便于区别乳腺内各种密度的组织，可发现较小的肿块并较为清晰地观察其形态和结构。

●摄片见到的良性病变，块影密度均匀，周围常有—透亮度较高的脂肪圈，如有钙化影，常较粗大而分散，周围组织有受推移现象。

●恶性病变的块影多不规则或呈分叶状，中心区密度较高，有些肿块的边缘呈毛刺状，如有钙化影，多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外的组织中，有时可见增粗的血管影，肿块周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形，邻近皮肤则可有增厚凹陷●干板静电摄影具有“边缘增强效应”而产生较明显的浮雕感大大增强了影像的对比性。

●关于良性乳腺病与恶性钙化有无区别，我们经验证明两者无区别。

●乳腺癌钙化部位主要在癌细胞巢及坏死灶中，而发生在癌灶周围的少见。

所以，用细针穿刺乳腺内钙化灶区域，进行细胞学检查，可早期发现乳腺癌。

21．怎样进行乳腺活组织病理检查及细针穿刺吸引细胞学检查？●乳腺全部切除时或作乳腺癌根治手术时，术前必须有准确的病理检查。

●细针穿刺细胞学检查方法来代替活组织检查。

●细针穿刺细胞学检查方法：病人平卧，触到乳腺肿物，一手固定肿物，另一手持针，可用10rnl注射针管，针头可用21号（7号），在肿物不同方面重复穿刺吸引，维持负压退针，把吸引物注射到载物片上，涂片，立即固定在95％酒精内，15－20分钟后，行HE染色，镜检。

205 216怎样预防及治疗急性化脓性乳腺炎？●产后哺乳的女性，尤其初产妇。

●发病多在产后2－4周内。

乳汁淤积是发病原因之一。

●乳头破损使细菌沿淋巴管人侵是感染的主要途径。

●致病菌以金黄色葡萄球菌为主。

●预防关键在于避免乳汁淤积，同时防止乳头损伤，并保持其清洁。

●在脓肿形成前，除给广谱抗生素外，应暂停哺乳以保证婴儿健康，可借助于吸乳器，使乳汁排空，热敷以利早期炎症消散●水肿明显者可用25％硫酸镁，湿热敷。

●脓肿形成后，立即切开引流，为避免手术损伤乳管而引起起乳瘘，应按轮辐方向作切口。

●深部或乳房后脓肿可沿乳腺下缘作弧形切口，经乳腺后间隙引流。

●乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口。

●切开后应以手指探人脓腔分离多房脓肿间隔膜以利引流。

●为了使引流通畅，切开应在脓肿最低部位，或另加切口。

●如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。

●终止乳汁分泌：口服己烯雌酚l－2mp，每日3次，共2－3日。

21．怎样诊断及治疗乳腺结核？乳腺结核三大特征：●30岁左右曾生育、哺乳的妇女；●病程长，发展缓慢●乳腺肿块大小不一，通常肿块边界不清，硬软不一，可与表面皮肤粘连，但不形成桔皮样改变，有时可有溃疡及瘦管形成。

●要注意与乳腺癌鉴别21．乳腺增生病与乳腺癌的关系怎样？●腺病型：肿块界限不清，切面灰白色伴有颗粒状黄色区，镜下可见小叶增大，形态不规则，导管上皮增生，间质纤维化。

●小叶或导管上皮增生型：界限不清扁圆形，肿块切面灰白色，质韧，镜下所见小叶数目增多增大，但境界清楚，导管上皮增生。

●导管扩张型：病理表现肿块不规则，切面灰白，可见扩张导管。

镜下所见：导管扩张，伴有导管上皮增生，间质纤维化。

●囊肿病型：病理表现为肿块界限不清，切面灰白，可见大小不等囊腔，镜下所见，导管或腺泡扩张，形成大小不等囊腔，囊肿上皮增生，伴有乳头形成。

●乳腺纤维硬化型：其病理表现为形状不整，肿块切面灰白，半透明，质硬韧，间质明显纤维化，小叶萎缩。

●小叶及导管上皮增生型与癌关系密切。

乳腺增生病癌变率低，并且与乳腺增生病的类型有关。

21．乳腺屡怎样形成，如何治疗？●报道乳腺瘘至今已有40年余，但临床上仍然有人把此病误诊为慢性乳腺炎，以至反复切开引流，瘦管长期不愈。

乳腺疹形成与乳腺导管扩张症有关。

乳腺导管扩张症是指乳腺大导管扩张，主要病理变化为导管壁慢性炎症，管腔阻塞，管腔内上皮萎缩，管壁纤维化，管周围组织有大量浆细胞浸润，因此又称此病为浆细胞性乳腺炎。

●乳腺导管扩张症在乳腺瘘形成以前常有乳晕下慢性炎性肿物，这时可切除炎性肿物一期缝合治愈。

●除了早期切除扩张导管外，还要彻底切除乳晕下炎性肿物。

●治疗：保留乳头的乳腺接管及其周围炎性搬痕组织切除，并作一期缝合。

220．乳腺有哪些常见良性肿瘤？●乳腺纤维腺瘤：与雌激素密切关系。

好发年龄在性功能旺盛时期（18－25岁），妊娠期增长快，好发于乳腺外上象限，乳房肿块外，病人一般无自觉症状。

肿块生长缓慢，触之质韧，边界清楚，表面光滑，极易活动。

乳腺纤维瘤属良性，极少恶变：上皮部分恶变为癌，结缔组织恶变为肉瘤，一旦发现，应手术切除。

●乳管内乳头状瘤这种肿瘤多见于40－50岁女性，75％发生在大乳管近乳头的膨大部分。

瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故极易出血。

临床上首先表现乳头血性溢液，肿块不易触到。

有时在乳头附近可触及小肿物，轻压肿物，可见乳头血性溢液，乳管堵塞时，可致乳腺痛。

乳管碘油造影可见到在大乳管内充盈缺损，这样可帮助诊断。

6％－8％病例有发生恶性变，故应争取早日切除。

221．乳腺癌有哪些病理类型？●浸润性导管癌：最常见（75％）。

早期癌组织突破导管壁，并向导管外浸润生长。

●导管内癌：这种癌仅在导管内生长。

不突破导管壁●髓样癌：常见50岁以下女性，似有完整包膜，不易与良性肿瘤鉴别，显微镜下可见癌细胞大，多形性，细胞伴有大的核，最突出表现为淋巴细胞浸润，有时易误诊为淋巴瘤，预后较好。

●小叶癌：起源于乳腺小叶或终末导管，原位小叶癌&浸润小叶癌。

●粘液癌：癌细胞分泌粘液，发病年龄大，转移较少，纯粘液癌预后较好。

●乳头状癌：可浸润到导管周围组织间隙。

浸润乳头状癌比浸润导管癌预后好。

●炎症性乳腺癌：这种乳腺癌临床表现为肿瘤所在乳房，呈炎性，皮肤红肿，温度高。

引起炎症现象原因为分化不良的肿瘤细胞广泛栓塞皮肤内淋巴管所致。

这种癌预后较差。

术前应该通过放射治疗及化疗一疗程。

222．乳腺癌有哪些转移途径？●直接浸润：直接侵人皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。

●淋巴转移1.同侧腋窝淋巴结转移是最先发生。

2.胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴→胸导管→静脉→全身转移。

3.淋巴管→胸骨旁淋巴结→（或）锁骨上淋巴结。

4.经皮肤淋巴管→对侧腋窝淋巴结。

●血行转移：淋巴系统→血，直接到血。

肺、骨、肝。

在骨骼依次为椎体、骨盆、股骨。

乳腺的引流淋巴结●腋淋巴结：1.腋前组：。

2.腋后组：又称肩肿下组。

3.腋中间组：即腋窝基层(顶)的中央。

4.腋外侧组：位于腋静脉外2／3殿。

5.腋锁骨下组：又称内侧组或“哨兵淋巴结”。

6.胸肌间组（rotter）：位于胸大、小肌之间。

7.内乳组：(胸骨旁)：手术或放疗疗效皆佳。

8.锁骨上组；非手术治疗范围。

9.乳腺癌根治术时，除锁骨上淋巴结难以清除外，其余各组均在切除范围；10.胸小肌为界将腋淋巴结分为外(1、2、3、4)，中(6)，内(5、7)组，●内乳(胸骨旁)淋巴结；乳内动、静脉周围、分布1—6肋间隙。

以第一肋间数目最多，平均6校。

少数者在腋淋巴结尚未发生转移之前，该处已出现转移。

因此，胸骨旁和腋淋巴结组同为乳腺淋巴引流的第一站。

●锁骨上淋巴结组：锁骨上淋巴结与纵隔淋巴结同为转移的第二站。

●乳腺内下：引流至上腹区，穿腹壁达膈下或肝脏●乳腺外下：引流与腹壁浅淋巴从相连，临床无意义。