张和反跳痛的程度和范围；肝浊音界 缩小或消失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消 失；直肠指检。
有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵 涉痛者），提示上腹脏器损伤，以 肝、脾破裂为多见。 有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂 可能性大。
(1)实验室检查：

实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红 蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细 胞计数可略有增高。
灌入500～1000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼 或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性： ① 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液； ② 显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白 细胞计数超过500/mm3； ③ 淀粉酶超过100索氏单位％； ④ 灌洗液中发现细菌者。
国内分级
国内黄志强提出如下简洁、实用的肝 外伤分级： Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级， 伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3 级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动 脉、门静脉、肝总管或其一级分支合 并伤。
肝脏被膜下血肿
肝实质裂伤
临床表现:
（1）腹痛 被膜下肝破裂仅有右上腹痛，可向右肩背部 放射，肝浊音界扩大 （2）内出血： 面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳， 休克。 （3）腹膜刺激征： 压痛，反跳痛，肌紧张。 肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污 染而出现腹痛和腹膜刺激征。
观察时做到：
① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。 ② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 ③ 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。
非手术治疗措施
①输血补液，防治休克： ②应用广谱抗生素： 预防或治疗可能存在的腹内感染； ③禁食胃肠减压： 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 ④营养支持：
非手术治疗
1.入院时患者神志清楚，能正确回 答医生提出的问题和配合进行体格 检查。 2.血压平稳，收缩压在90mmHg以 上，脉率低于100次/分。 3.无腹膜炎体征。 。
4.B超或CT检查确定肝损伤为轻度（Ⅰ～Ⅱ度）。 5.未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须 明确如下两点： （1）经输液或输血300～500ml后，血压和脉率很快恢 复正常，并保持稳定。 （2）反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血 量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或 把握性不大时，一定要慎用。
(4)放射性核素扫描：
肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值 间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长 的99mTc红细胞标记法。
(5)诊断性腹腔穿刺术：
抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜 的脱纤维作用而使血不凝。 抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行 腹腔灌注术。
腋
诊断性腹腔灌洗术：
美国外科创伤协会（AAST）肝损伤评级
Ⅰ 血肿 被膜下，＜10%的表面积，撕裂伤 被膜撕裂，实 质裂伤深度＜1cm Ⅱ 血肿 被膜下，10% ～50%的表面积，肝内血肿直径＜10 cm 撕裂伤 实质撕裂，深度1～3cm，长度＜10cm Ⅲ 血肿 被膜下，＞50%的表面积或进行性增大，或破裂， 肝实质内血肿＞10cm或进行性增大 撕裂伤 实质裂伤 深度＞3cm Ⅳ 撕裂伤 实质破裂，伤及25%～75%的肝叶或一叶内1～3 段受伤 Ⅴ 撕裂伤 实质破裂，伤及75%的肝叶，或一叶内超过3段 受伤 血管 近肝静脉损伤即肝外腔静脉或肝中央主要血管损伤 Ⅵ 血管 肝血供完全被阻断 注：Ⅲ级以下多处伤分级增加一级
严密地观察：
①每15－30分钟测定一次呼吸、脉率和血压； ②腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有 无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变； ③每30－60分钟检查一次血常规，了解红细胞 数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的 变化； ④每30－60分钟作一次B超扫查； ⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗 术，或进行CT、血管造影等检查。
•
肝脏膈面
镰状韧带将肝脏分为肝左叶，肝右叶
肝脏的脏面
右叶、左叶、方叶、尾状叶
解剖特点
肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和 膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地 脆弱、血管丰富，因而易受到外来暴力损伤。 原有肝硬化、慢性病史时发生率更高。
肝脏的生理功能
第一，解毒功能 第二，代谢功能 第三，分泌胆汁 第四，造血、储血和调节循环血量的功 能 第五，免疫防御功能 第六，肝脏再生功能
(2)B型超声检查：
肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90％ 左右。可发现直径1－2cm的实质内血肿，并可 发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。 腹腔积液：每lcm液平段，腹腔积液约有500ml
(3)CT检查：

对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清晰 地显示肝的包膜是否完整、大小及形态结构是否正 常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。
外伤性肝破裂
肝脏基础知识
1. 肝脏是人体最大的实质性腺体器官，也是最
大的消化腺 2.活体肝脏呈现棕红色，质地柔软而脆弱 3.重量：1200一1600克，大约相当于成年人体 重的1／50 4.肝脏功能复杂，新陈代谢最活跃
肝脏的体表投影
•
•
肝大部分位于右季肋区和腹 上区，小部分达左季肋区 肝大部分被肋所掩盖，仅在 腹上区的左、右肋弓之间有 小部分露于剑突下 在呼吸时肝可随膈肌上下移 动，平静呼吸时肝的上下移 动范围为2~3cm
(4)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜 内出血。
（5）偶尔血液经胆道进入消化道，可出现 呕血或柏油便。
明确有无内脏损伤，必须做到
详细询问受伤情况：
受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至 就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。
生命体征变化：
测定体温、呼吸、脉率和血压，注意病人有无面色苍 白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。
肝破裂概况
肝破裂是腹部外伤中较常见而严重的损 伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2 位。 不能控制的大出血和继发的感染是导致 病人死亡的主要原因。 单纯性肝破裂死亡率为9%，合并多个脏 器损伤时死亡率可达50%。
肝破裂按致伤原因分 为： 1.开放性损伤：盲管伤 及贯通伤 2.闭合性损伤 ：撞击、 挤压、跌落、殴打