腹水脱落细胞学检查：阳性率40-50%。 腹膜活检：腹腔镜检查与腹膜活检在腹水 诊断和鉴别诊断中具有重要意义。
恶性腹腔积液的鉴别诊断
• 生化及免疫学检查：有助于良恶性腹水的
鉴别。如血清-腹水白蛋白浓度梯度（Sa： Aa），铁蛋白（Ft），纤维蛋白降解产物 （FDP）等。 • 酶学检查：乳酸脱氢酶（LDH），腺苷脱氨 酶（ADA），淀粉酶同工酶等。
发病年龄 发热 胸痛 外观多 痰液检查 X线检查 OT试验 胸腔镜检查 肿瘤标记物
恶性胸腔积液的治疗
• 临床上一旦出现恶性胸腔积液，即意味着
病变已到晚期，80%在6个月内死亡。因此， 治疗的主要目的在于有效地控制积液增长， 缓解呼吸困难，提高生活质量，延长生存 期。 • 治疗原则是采用最可靠、并发症最少、最 有望持久的方法缓解患者的症状。
• 一般处理：利尿并限制盐和液体摄入，纠
正低蛋白血症。 • 全身化疗：仅用于卵巢癌和淋巴瘤等化疗 敏感肿瘤。 • 单纯腹腔穿刺抽吸或置管引流。 • 外科治疗：实际应用少，有腹膜切除术、 腹腔-颈静脉分流术、门静脉减压术。
恶性腹腔积液的治疗
腔内治疗：方法基本同胸水的治疗， 但用药剂量比胸水大，与全身用药剂量相 似，疗效及预后比胸水差。方法包括抗肿 瘤药物、热疗、生物制剂、中药制剂、放 射性核素。
润，可损害脏层和壁层腹膜的毛细血管，使其通 透性增加，引起大量液体及蛋白质的渗出，产生 腹水。 淋巴回流受阻：肿瘤细胞在腹膜的播散和种植， 常引起腹膜及网膜的淋巴管阻塞，淋巴回流障碍 而产生腹水。 静脉回流受阻：肿瘤直接压迫或癌栓形成均可引 起门静脉、肝静脉、下腔静脉回流受阻。Leabharlann • •恶性腹腔积液的发病机制
• 腹腔脏器破裂、穿孔及出血：肿瘤直接侵
犯易引起胃肠、子宫、肝脏破裂或穿孔， 造成血性、乳糜样或胆汁样腹水。 • 血浆胶体渗透压降低：肿瘤病人因消耗过 多，常导致低蛋白血症，加速腹水形成。 • 其它：肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增 高，肿瘤细胞分泌的异位激素如抗利尿激 素、醛固酮等。
恶性腹腔积液的诊断
恶性腹腔积液的治疗
• 恶性腹水目前没有理想的治疗方法，患者
中位生存期为几周至几个月，平均生存期4 个月，一年生存率﹤10%，其预后与原发 肿瘤类型密切相关。一般卵巢癌和淋巴瘤 预后相对好，乳腺癌比胃肠道肿瘤好。 • 恶性腹水的存在常预示为病程晚期，很多 治疗措施的基本原则是缓解症状。
恶性腹腔积液的治疗
•
恶性胸腔积液的疗效评价
癌性胸水的治疗方法及疗效 治疗方法 有效率（%） 胸管引流 0～86 博来霉素 63～85 四环素 25～100 滑石粉 70～100 氮芥 27～95 阿地平 64～100 氟脲嘧啶 14～80
阿霉素 70
恶性胸腔积液的疗效评价
• • • • • • • •
放射性核素（P，Au，Y） 外照射 淋巴瘤 其它肿瘤 胸膜切除术 短小棒状杆菌（CP） 济南假单胞菌（PVI） 榄香烯乳注射液 25～89 80～100 43 88～100 67～81 82 76
胸水量判定标准
• 临床标准：500ml以下为少量，500～
1000ml为中量，1000ml以上为大量。 • X线诊断标准：少量积液表现为肋隔角模糊 或变钝，中量积液表现为达第4前肋水平， 大量积液表现为达第2前肋水平。
胸水量判定标准
• 超声诊断标准1：少量积液液性暗区位于肋
隔角，中量积液液性暗区上界不超过第6后 肋水平，大量积液液性暗区上界超过第6后 肋水平。 • 超声诊断标准2：液体前后径﹤3㎝（4㎝） 为少量积液，﹥3㎝（4㎝）为中量积液， ﹥7㎝（8㎝）为大量积液。
状缓解并至少维持4周以上者为完全缓解（CR）； 胸腔积液消退50%以上，症状缓解并至少维持4周 以上者为部分缓解（PR）；胸腔积液减少50%以 下，无增加趋势，症状部分缓解并至少维持4周以 上者为稳定（SD）；胸腔积液迅速增长为进展 （PD）。CR+PR为有效。 但是从以往的文献中，很难对大量治疗恶性胸腔 积液的成功报道作出客观评价，因为各家对表示 治疗效果的标准认识不同，观察时间的掌握也不 一致。
•
恶性胸腔积液的诊断
• 恶性胸腔积液生长迅速且多为血性渗出液：
红细胞计数＞1×10/L、白细胞计数＞ 3×10／L、胸液蛋白与血清蛋白之比＞ 、 0．5、胸液LDH与血清LDH之比＞0．6、胸 液PH值与糖值正常或降低。 • 胸腔积液脱落细胞学检查是确诊恶性胸腔 积液最简单的方法，检出率60%，反复多 次检查可提高检出率。
癌性胸水与结核性胸水的鉴别
• 肿瘤和结核是致渗出性胸液的常见原因，能否尽
• •
快鉴别二者直接影响其治疗和预后。 二者胸液中间皮细胞含量和CEA水平差异显著， 测定简单易行，是鉴别良恶性胸液的首选方法。 另外利用一些肿瘤标志物如CA242、CA50，神经 元特异烯醇化酶，细胞角蛋白亚基的联合检测对 于鉴别良恶性积液有一定的参考价值。
单纯胸腔穿刺抽吸和置管引流：近年 来出现的超声引导细管留置引流，操作简 单，创伤小；可持续缓慢引流，减少了肺 水肿等并发症；必要时可持续负压吸引， 促进肺膨胀，使胸膜充分接触，粘连更加 完全；可长期留置。但此法疗效有限，且 反复引流导致大量蛋白丢失，促进全身情 况恶化，并增加气胸、胸腔感染和形成多 房性积液的危险，故多配合胸腔内用药。
展望
随着对胸腹腔积液形成机制的进一步 认识，一定会有更多高效低毒（如靶向药 物）切实可行的治疗模式及治疗方案不断 涌现出来； 近年临床试用新药有生长抑素、肿瘤 血管生成抑制剂、基质金属蛋白酶（MMPs） 抑制剂等。
思考
• 处理胸腹腔积液时，初次抽液量多少适宜？ • 双侧胸水如何处理？ • 腔内注射糖皮质激素是否正确？ • 分隔状积水如何处理？ • 抽液后白蛋白补充如何计算？
恶性胸腔积液的诊断
• 如果胸腔积液脱落细胞学检查阴性，可采
用胸腔镜活检，因其损伤小，可在任何部 位活检，对明确诊断非常有帮助，同时也 可进行治疗。 • 闭式胸膜活检术的敏感性低于胸腔积液脱 落细胞学检查。
恶性胸腔积液的诊断
• 在胸腔镜、胸液脱落细胞学检查和闭式胸
膜活检术对恶性胸腔积液诊断的对比研究 中，三者的诊断敏感性分别为95%、62% 和44%。 • 影像学和胸液肿瘤标志物检查对恶性胸腔 积液的诊断有一定帮助。
恶性腹腔积液的处理
腹腔内原发或转移性肿瘤引起的腹水 称为恶性腹腔积液或癌性腹水。约占腹水 病例的25%。
恶性腹腔积液的病因
女性以卵巢癌占首位，男性以肝癌及 消化道肿瘤多见。另外有13～22%恶性腹 水病例找不到原发肿瘤病灶。
恶性腹腔积液的发病机制
• 腹膜毛细血管通透性增加：肿瘤细胞对腹膜的浸
恶性胸腔积液的成因
• 一般认为肿瘤阻塞壁层胸膜血管、淋巴管，或转
移至纵隔淋巴结，使胸腔积液的回流吸收受阻； 以及肿瘤直接侵犯和伴随的炎症使毛细血管的通 透性增加是MPE产生的原因。 继发于淋巴管阻塞的胸液再吸收减少曾被认为是 MPE产生的主要原因。然而，最近认为肿瘤产生 的细胞因子所引起的胸液产生增多是MPE的主要 成因。1999年，Cheng等证明了MPE中VEGF明显 增高。
恶性腹腔积液的鉴别诊断
• 肿瘤标志物检测：如CEA、CA125、AFP等。
腹水中肿瘤标志物的检测有助于良恶性腹 水的鉴别及寻找恶性腹水的组织来源。 • 腹水中细胞DNA异倍体检测：阳性率50% 左右。
恶性腹腔积液的鉴别诊断
• 近年开展的检测项目还有：人端粒酶逆转
录酶（hTERT），血管内皮生长因子 （VEGF），基质金属蛋白酶类（MMPs）等； • 多项联合检测意义重大，应因地制宜开展： 脱落细胞学特异度高，但敏感度不高；肿 瘤标志物其特异度及敏感度均有限；流式 细胞分析成本高，基层医院使用困难。
癌性胸水与结核性胸水的鉴别
癌性胸水与结核性胸水的鉴别 癌性胸水 结核性胸水 40岁以上多见 较年轻 少有，表现为间歇热 常有，多为午后潮热 进行性胸痛 积液增多时疼痛减轻 为血性 草黄色，偶见淡红色 可找到癌细胞 查出结核杆菌 肺内或胸膜肿块影 见原发性结核病灶 阴性 阳性 可查到肿瘤病灶 阴性 阳性多见 阴性
恶性胸腔积液（MPE）的处理
2012年6月
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion）又称癌性胸水，是肿瘤发生胸膜 转移或胸膜原发肿瘤所致的常见并发症， 约占全部胸腔积液病例的50%以上。
恶性胸腔积液的病因
• • • • • • • •
肺癌 乳腺癌 淋巴瘤、白血病 原发灶不明肿瘤 生殖系统肿瘤 胃肠道肿瘤 泌尿道肿瘤 其它 40% 25% 15% 10% 6% 5% 3% 5%
小血管硬化，尚可杀伤胸水内的癌细胞， 有效率60%左右，不良反应是轻度贫血和 白细胞下降。 • 体外照射：纵隔放疗能使68%的淋巴瘤及 50%转移癌患者的乳糜胸得到控制。 • 外科治疗：胸膜切除术，胸-腹分流术。创 伤大，实际应用少。
恶性胸腔积液的疗效评价
• 疗效根据WHO标准评价：胸腔积液完全消失，症
恶性胸腔积液的治疗
• 全身化疗：对那些化疗敏感的肿瘤，如小
细胞肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、睾丸肿瘤及 乳腺癌，局部治疗应与全身化疗相结合， 可根据肿瘤的组织学类型选择有效的全身 治疗药物。 • 局部治疗：对大多数恶性胸腔积液而言， 可仅考虑局部治疗。无症状的早期胸腔积 液也应及早处理。
恶性胸腔积液的治疗
广泛。包括：IL-Ⅱ、INF、TNF、TIL细胞、 CP、OK-432(国内沙培林、力尔凡) 、胞必 佳、PVI、重组腺病毒p53等。 • 中药制剂：鱼腥草注射液、康莱特注射液、 鸦胆子乳注射液及榄香烯乳注射液均有试 用报告，其中榄香烯乳注射液作用最强。
恶性胸腔积液的治疗
• 放射性核素：Au及P可使胸膜的间皮细胞和
恶性胸腔积液的治疗
• 胸膜硬化剂：如四环素、奎纳克林、、滑
石粉、强力霉素等，有效率高，但副反应 大。因为药物来源限制，实际应用少。 • 抗肿瘤药物：博来霉素有效率高，达80% 左右，毒性小。常用的还有顺铂、氟脲嘧 啶、丝裂霉素等，有效率报道不一。 • 热疗：多配合腔内化疗。