胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者,45岁,因为“咳嗽,间断发热１个月”收入院、患者一个月之前出现干咳,夜间重,当时没有发烧。

入院前11天在外院就诊得时候测提问3７、５度,以后体温都波动在3７ - 3８度,偶有夜间出汗。

在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。

入院查体,体温37.5度,脉搏１04,呼吸２０,血压120/65、这个病人发育正常,营养中等,淋巴结没有摸到,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,右下肺触觉语颤减低,叩诊浊音,右下肺呼吸音减低,心脏查体没有异常,腹部查体正常。

大家瞧到这个体征就想到就是不就是右侧有胸腔积液了、诊断右侧胸腔积液得片子我就不给大家瞧了,那这个病人就做了胸穿,做了两,分别前后做了两次胸穿,我给大家讲得,大家瞧一瞧,就就是这个胸腔积液,这两次胸腔积液检查,大家有没有发现一些重要得、对诊断有帮助得化验指标。

这个就是1月18号,这个就是１月31号,这两次得胸腔积液化验,大家可以瞧有外观、比重、RIVＡLTＡ试验、细胞总数、比细胞,还有多核、单核得比例,这就是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADＡ、 CEA ,还有找瘤细胞、找结核菌。

大家瞧一瞧这个两次得胸腔积液化验得结果,有什么,有哪些指标或哪一个指标大家瞧到非常特别？从这个,首先瞧比重得话,这两次都就是大于1。

０18,就是符合渗出液。

RIVＡLTA 试验也就是阳性得,符合渗出液,大家注意一下这个白细胞、白细胞我们知道,一般得胸腔积液大概有几百个或者上千个得白细胞。

这个病人第一次胸穿得时候,大家瞧到白细胞非常得高4.8万,第二次就是５2０个,两次差别非常大。

另外我们注意到,第一次胸腔积液化验得时候,有一次就是单核为主就是86%,第二次就是多核稍微多一点。

那两次得蛋白一个就是2、９,一个３、８。

ＬＤH 都就是升高得,糖没有升高,另外两次得ＡDA 都明显得升高。

找瘤细胞与结核菌都就是阴性得,第二次查得ＣＥA 也不高、大家就可能会瞧到这个结果以后就会产生一些疑问,这个病人得白细胞为什么这么高,而且就是以单核细胞为主得,另外这个必须得ＡDA 很高,就是不就是结核?大家瞧到这个胸腔积液就容易想到就是结核,但就是一般来讲,结核这个白细胞很少会到４。

8万这么高。

告诉大家,这个病例实际上就是一个很特殊得病例,就是淋巴瘤,淋巴瘤得胸穿得一个结果。

大家可以瞧到,实际上淋巴瘤就是胸腔里白细胞可以明显得升高,胸腔积液,另外单核细胞为主,淋巴瘤得时候 ADA 也可以明显得升高。

所以这个病例我们可以瞧到两次比较以后,就发现它有一些特别得地方,这些特殊得结果一定要引起大家得重视。

这些线索往往就能够提供一些,给我们最终明确诊断提供一些重要得线索、她第二次住院以后胸腔积液这个特点,实际告诉我们,已经,她得诊断已经明确了、首先她就是个青年男性,起病急,发烧,然后抽出一个胸腔积液来就是一个多核细胞为主得,LＤＨ明显得升高,葡萄糖明显得降低,那实际上她得诊断很清楚,就是一个肺炎旁积液,这个细菌感染,胸膜得细菌感染。

所以您,这种病例就被误诊为结核性胸膜炎。

实际上第一次得化验如果我们对这个胸腔积液有认识得话,这种化验得结果在结核就是,就是不符合结核得。

首先结核我们知道就是一个单核细胞为主得增多,为主得一个胸腔积液。

另外告诉大家,单核,就就是结核得时候LDH很少超过1００0,而且结核性胸膜炎葡萄糖虽然降低,但就是只有轻微得降低,如果胸水得葡萄糖低于一个mｍoｌ得,在结核就是很少,几乎就是见不到得。

所以这个胸腔积液,第一次得胸腔积液这个化验,实际上就告诉我们这就是一个肺炎旁积液、好,这样我通过两个病例就给大家提到一些胸腔积液诊断中得一些重要得线索。

下边我们就来谈几个问题。

第一个,就就是胸腔积液得时候,我们平常在临床上常规得这些化验指标,我们就是不就是对每一个病人都做了充分得检查?第二个问题,大家容易在临床上有疑问得就是,抽出一个胸腔积液来,我们要分析它就是渗出液,还就是漏出液？有时候这些指标可能不就是确切,我们如何来判断就是渗出液还就是漏出液。

另外在病因诊断中,刚才我提到肺炎旁积液了,在这种病因诊断中哪些指标有意义?另外大家一想结核性胸膜炎,要找到结核菌非常困难,很少见。

在没有找到结核菌得情况下,我们用哪一些指标来诊断结核？它得敏感性与特异性最好。

另外最后我还要跟大家强调肺炎旁积液得重要性、这个,这就是一个调查数据就是十年前了,我们调查北京地区内几个大医院呼吸科住院得病人胸腔积液得诊断情况,就就是以胸腔积液待查收住院得病例一共就是６６8例。

我们从这个数据上可以瞧到,实际上有很多常规得指标并没有查、那就就是说,即使在大型得教学医院里面,我们对胸腔积液得检查也不够充分,大家瞧一下,这就是检查项目,这就是检查得比例,包括无论从比重、蛋白、ＬDH来讲,这些常规得化验项目实际上并没有达到百分之百,病人都做了。

另外您像胸膜活检,当时得检查比例只有11、5％,那时候胸腔镜就做得很少了,只有4.3%,即使像ADA、结核培养,这样得检查也都不就是太满意。

出院得时候没有明确诊断得病例达到22、５％,这个数据大家觉得就是不就是高了一点,实际上在国际上发表得数据里边,胸腔积液待查得病例出院时未明确诊断得大概都在20％左右。

可见,胸腔积液得诊断还就是比较困难得。

下面我们简单地回顾一下胸腔积液得病因,如何来根据它得发病机制来分析胸腔积液得病因?首先从发病机制上讲,我们想到静水压升高,像充血性心力衰竭、心包炎、血容量增加,还有上腔静脉与奇静脉受阻。

这些情况会通过静脉压升高引起胸腔积液,大多都就是双侧,这种情况就是漏出液,临床上很常见,但就是对诊断上得问题一般都不大。

另外一种,第二种机制就是毛细血管通透性增加,像炎症、肿瘤都就是通过这个机制引起得胸腔积液。

另外膈下得炎症,就就是腹腔,腹腔下肝、胆、胰这些部位得炎症也会通过这个炎症得刺激引起胸腔积液。

第三个机制就是毛细血管内得胶体渗透压降低,最典型得就就是低蛋白血症,大家这个都非常熟悉了,就不再进一步得这个赘述。

第四个机制就是壁层胸膜淋巴引流障碍,这个机制非常重要,就就是对恶性肿瘤来讲,恶性肿瘤引起胸腔积液得这个机制呀重要得就就是两个,一个就是壁层胸膜淋巴引流障碍,第二个就就是刚才上边得,就就是毛细血管通透性增加。

第五个机制就就是损伤了,就就是创伤,像那个主动脉破裂、食管破裂、胸导管破裂,这些情况在外科会遇到得多一些,我们内科偶尔会碰到得。

胸腔积液得诊断要有步骤,要有一个很清楚得一个诊断得流程。

我给大家介绍得就就是Lｉｇht 两步法,这个 Lｉght 大家知道了,就是美国得一个专家,专门研究胸膜炎与胸腔积液。

她提出得两步法就是这样,在临床上首先我们通过临床表现与影像学检查明确有没有胸腔积液,有胸腔积液我们在尽可能得情况下就在 B 超引导下做这个胸腔穿刺,抽出来胸腔积液,抽出来胸腔积液以后,我们就进入就就是Lighｔ二步法。

第一步,就分析这个胸腔积液就是渗出液还就是漏出液,这就是第一步。

第二步,就就是查找原因。

如果就是漏出液就比较简单了,我们就结合临床做出诊断就可以了,这样病人如果有心衰得表现,也符合一个漏出液,又符合心衰,这个我们就做出心衰,就按心衰治疗就好了。

如果有严重得低蛋白血症,找到这个原因就对症治疗就好了。

如果就是一个渗出液,我们就进一步去明确导致渗出液得各种不同得病因,后边我会展开进一步给大家介绍、这就是那个胸膜腔穿刺,检查哪些内容？检查内容包括细胞学,这个细胞学就是指找瘤细胞、另外找这个蛋白, LＤH 、 pＨ值、革兰染色、培养与药皿,就就是细菌得培养与药皿,抗酸染色与培养。

抗酸染色就是找结核菌得,与结核菌得培养。

实际上我们瞧到这一步以后,我们在临床上并没有做得这么全。

我们实际上在临床上第一步,胸腔积液第一次抽出胸腔积液以后,首先做一个常规,蛋白ＬDＨ就是必须要做得。

另外如果您怀疑有肿瘤,找肿瘤细胞要找。

另外结核得检查要做,如果没有明确得细菌感染得情况下,第一步像革兰染色与细菌培养就是不一定要做。

这就是这个情况,要根据临床得表现来决定首选哪些检查、这里有一个很特殊得情况就是提出来,如果您抽出胸腔积液来以后,瞧到这个胸腔积液就是化脓得或者就是呈乳糜样,或者就是像血胸,这种情况下,我们就要考虑右边这个框里边这些疾病。

您像乳糜胸得话,我们就要做胆固醇与甘油三酯得检查,如果就是血胸就建议大家做红细胞压积,如果您抽出来一个胸腔积液就是像静脉血一样,就建议送一个红细胞压积、脓胸得话可以做离心瞧一瞧。

如果抽出来胸腔积液就是一个淡黄色得或者浑浊得,不就是脓胸,也不就是乳糜胸与血胸,我们就想一想,这个病人根据上面得检查就是不就是漏出液,如果就是就根据情况治疗病因。

如果不就是就回过头来,就下一步我们就瞧到这个病人她应该就是一个渗出液了。

如果就是渗出液我们就做相应得这个胸液分析。

如果能明确诊断,给给予相应得治疗,如果不能明确诊断,就进行胸部增强ＣT 得检查、下一步就考虑两个检查,一个可以在这个CＴ或者B超得引导下做胸膜活检。

如果有大量得胸腔积液引起呼吸困难了,同时可以置管引流缓解症状、如果胸腔积液不大,这个置管引流就可以不做了、这就是一个第一步、另外一个措施或者就是下一步得措施也可以,就就是考虑在局麻下做胸腔镜检查。

现在我们内科胸腔镜已经比较普及了,在大型得三甲医院呼吸科很多都开展了内科胸腔镜得检查,操作也比较简单,创伤性也小。

现在可能说应用比原来,就就是说对胸腔镜得使用比原来更积极了,也更多得、也更快得使胸腔积液得病因得到诊断。

另外,即使在一些病理我们做了胸腔镜,还不能发现病因得也有。

那种情况下我们就要重新考虑可以治疗得疾病,您像肺栓塞、结核、慢性心衰、淋巴瘤。

这些情况,在胸腔镜,做了胸腔镜以后,有时候也不能明确诊断、您像肺栓塞,它引起得胸腔积液,做胸腔镜实际上就是不能明确诊断得,我们要靠这个通气灌注显象或者就是做ＣTPＡ瞧瞧有没有血栓才能诊断、有些结核,您做胸腔镜检查也会有漏诊。

慢性心衰,心衰这个临床表现不就是典型,也会有胸腔积液。

淋巴瘤有时候诊断也非常困难、在极少数及时做了胸腔镜还不能明确诊断得病例,在密切观察下随访,也就是一个这个诊断得一个措施。

通过随访会有一些特殊得疾病得表现会越来越变得典型,那最后就是诊断得到明确、那这部分病例实际上大概在文献报道,大概有１0％。

另外我们就可以瞧到这里面有一些这个气泡,这里边就说,在脓胸细菌在里边这个繁殖,有气体产生,所以这就是一个脓胸得影像学表现。

这个就是恶性肿瘤,大家可以瞧到,这儿就是这个当成胸膜,大家可以瞧到这B层胸膜都有强化,这一条,这儿也有,这就是B层胸膜得强化。

同时我们可以瞧到,这儿这个有一些结节样得胸膜增厚,结节突出,这种胸膜增厚。

这种征象其实就是恶性肿瘤,所以在一些病例呀,有必要得时候应该做胸部得增强CＴ。