第七章心功能不全
【知识结构提要】
心肌结构损害：心肌炎、心肌病、心肌梗死等
心肌舒缩功能障碍心肌能量代谢障碍：心肌缺血、VitB1缺乏
心脏舒张受限：心包填塞、缩窄性心包炎等
容量负荷（前负荷）过度：瓣膜关闭不全、甲亢、慢性贫血等
压力负荷（后负荷）过度：高血压、肺动脉高压
收缩相关蛋白质的破坏：心肌细胞坏死、凋亡
心肌能量代谢障碍：能量生成障碍、能量利用障碍
肌浆网Ca2+处理功能障碍
心肌兴奋-收缩偶联障碍胞外Ca2+内流障碍
肌钙蛋白与Ca2+结合障碍
钙离子复位延缓
肌球-肌动蛋白复合体解离障碍
心室舒张势能减少
心室顺应性降低有关
心脏紧张源性扩张
儿茶酚胺↑→心率加快
心脏肥大：向心性肥大、离心性肥大
血容量增多：降低肾小球滤过率、增加肾小球对钠水的重吸收
血流重分布：保证心、脑血液供应
红细胞增多：心衰→血流缓慢→骨髓造血增强→携氧增多
组织细胞利用氧的能力增加
劳力性呼吸困难
呼吸困难端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难
肺水肿：急性左心衰竭的最早表现
【目的要求】
1. 掌握心力衰竭的概念
2. 掌握心功能不全早期机体的代偿反应
3. 熟悉心力衰竭的病因、诱因与分类
4. 熟悉心力衰竭的发生机制
5. 熟悉心力衰竭时机体功能代谢的变化
【自测题】
一、名词解释
1．心力衰竭2．充血性心力衰竭3．向心性肥大4．劳力性呼吸困难
5．夜间阵发性呼吸困难6．端坐呼吸
二、填空题
1．心衰时心率加快虽能起到一定的作用，但如心率每分钟超过次，则可促使心衰的发生和发展。
2．甲亢、严重贫血患者发生心衰时，其心输出量较发生前，但心输出量绝对值正常人水平，称为心力衰竭。
3．高血压性心脏病可引起心力衰竭，使循环淤血，可出现水肿。
4．二尖瓣关闭不全可导致左心室负荷增加，使心肌肌节增生，最后引起心肌肥大。
5．左心衰竭的患者，可引起不同程度的淤血，主要表现为和。
6．心衰时，根据呼吸困难的进展程度，呼吸困难的临床表现分为、
和。
三、选择题
A型题
1．高输出量性心衰病人血流动力学特点是：
A．心衰时心输出量比心衰前有所↑，高于正常
B．心衰时心输出量比心衰前有所↓，但高于正常
C．心衰时心输出量比心衰前有所↑，但低于正常
D．心衰时心输出量比心衰前有所↓，但低于正常
E．以上都不对
2．下列疾病何种可能出现低输出量性心力衰竭？
A．贫血B．维生素B1缺乏C．甲亢
D．高血压性心脏病E．A-V瘘
3．判断心功能不全严重程度的重要标准是：
A．病程是急性还是慢性B．休息和负荷情况下的症状和体征
C．存在左心或右心衰竭D．病因是压力还是容量负荷过度
E．以上都不对
4．下列疾病中最易发生向心性心肌肥大的疾病是：
A．甲亢B．严重贫血C．维生素B1缺乏症
D．高血压病E．主A瓣关闭不全
5．下列疾病中最易发生离心性心肌肥大的疾病是：
A．高血压病B．主A瓣关闭不全C．主A瓣狭窄
D．肺A高压E．以上都不对
6．贫血引起心衰的机制主要为：
A．心肌能量生成障碍B．心肌能量利用障碍C．兴奋-收缩偶联障碍D．心肌收缩蛋白破坏E．心肌能量储存障碍
7．维生素B1缺乏引起心衰的机制主要是：
A．心肌能量生成障碍B．心肌能量利用障碍C．兴奋-收缩偶联障碍D．心肌收缩蛋白破坏E．心肌能量储存障碍
8．能反映右心室后负荷变化的指标是：
A．平均主A压B．舒张末期右室内压C．中心静脉压D．肺A楔压E．肺总阻力
9．能反映右心室前负荷变化的指标是：
A．平均主A压B．肺A楔压C．右心室舒张末期压力D．左心室舒张末期压力E．心输出量
10．能反映左心室后负荷变化的指标是：
A．中心V压B．平均主A压C．肺A楔压
D．肺总阻力E．左心室舒张末期压力
11．最能反映心衰时心肌收缩性降低的指标是：
A．射血分数减小B．心输出量减小C．心脏指数减小
D．心室舒张末期压力增大E．肺A楔压
12．心衰时，血液灌流量减少最明显的器官是：
A．皮肤B．肝脏C．骨骼肌D．脑E．肾脏
13．左心衰竭病人出现右心衰竭时，表现出：
A．肺淤血继续存在B．肺水肿继续存在C．肺淤血减轻D．肺淤血合并体循环淤血E．肺循环和体循环都恢复正常
14．左心功能不全时发生呼吸困难的主要机制是：
A．肺A高压B．肺淤血、肺水肿C．深睡眠时迷走神经紧张性增高D．平卧位使V回流加速E．平卧位使胸腔容积减小
15．夜间阵发性呼吸困难发生的主要机制是：
A．平卧位时回心血量增多B．平卧位时水肿液不易入血
C．迷走神经紧张性降低D．神经反射敏感性增高
E．夜间周围血管紧张性增高
16．慢性心衰时，机体最有效的代偿方式是：
A．心率加快B．心肌肥大C．心室扩张，增强心收缩力D．血液红细胞增多E．水钠潴留使血容量增多
17．左心衰竭时，呼吸困难最早出现的表现是：
A．劳力性呼吸困难B．夜间阵发性呼吸困难C．端坐呼吸D．阻塞性呼吸困难E．叹气样呼吸
18．下述哪项原因会导致心脏容量负荷增加：
A．主动脉狭窄B．肺动脉狭窄C．二尖瓣关闭不全D．高血压E．主动脉瓣狭窄
19．在心功能由代偿向失代偿转化的过程中，血流量减少最显著的器官是：
A．心脏B．皮肤C．肾D．骨胳肌E．肝20．下列哪项指标最能反映心脏的收缩力：
A．心输出量B．射血分数C．中心静脉压
D．心指数E．肺毛细血管楔压
21．右心衰竭最易引起的酸碱平衡紊乱类型是：
A．代谢性酸中毒B．呼吸性酸中毒C．代谢性碱中毒D．呼吸性碱中毒E．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
B型题
A．左心室前负荷过度
B．左心室后负荷过度
C．右心室前负荷过度
D．右心室后负荷过度
E．心肌缺氧
22．冠心病主要引起
23．高血压主要引起
24．肺动脉高压主要引起
25．二尖瓣关闭不全主要引起
26．三尖瓣关闭不全主要引起
A．心肌结构破坏
B．心肌细胞不平衡生长
C．心肌能量生成障碍
D．心肌能量利用障碍
E．心肌兴奋-收缩耦联障碍
27．严重贫血导致心力衰竭的主要机制是
28．VitB1缺乏导致心力衰竭的主要机制是
29．大面积心肌梗塞导致心力衰竭的主要机制是
30．肥大心肌发生衰竭的病理生理学基础是
31．心肌内去甲肾上腺素减少加重心力衰竭的主要机制是
四、问答题
1．左心衰竭时最早出现的症状是什么？简述其机制。
2．试述左心衰竭患者为什么会出现端坐呼吸？
参考答案
一、名词解释
1．心力衰竭指由于心脏泵功能障碍，以致心输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理过程。
2．当心力衰竭呈慢性经过时，往往伴有血容量和组织间液增多，并出现静脉淤血和水肿，称为充血性心力衰竭。
3．向心性肥大指心脏在长期过度的压力负荷作用下，收缩期室壁张力持续增加，导致心肌肌节并联性增生，心肌纤维增粗，室壁增厚。
4．劳力性呼吸困难指伴随体力活动而出现的呼吸困难，休息后消失。
5．夜间阵发性呼吸困难指患者入睡后常感气闷而惊醒，并立即坐起喘气和咳嗽。
6．端坐呼吸指患者在安静情况下也感到呼吸困难，平卧位时尤为明显，故需被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。
二、填空题
1．代偿作用180 2．增多低于充血性3．左肺肺4．容量串联性离心性5．肺肺水肿呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难
三、选择题
A型题
1．B2．D3．B4．D5．B6．E7．A8．E9．E10．D11．C12．A
13．B14．D15．B16．D17．E18．E19．C20．C21．C
B型题
22．E23．B24．D25．A26．C27．C28．C29．A30．B31．E
四、问答题
1．左心衰竭时最早出现的症状是呼吸困难，其病理生理学基础是左心衰竭引起的肺淤血和肺水肿。
机制：肺淤血、肺水肿时①肺通气和换气功能障碍②肺顺应性降低③肺血管旁感受器受刺激，经迷走神经传入兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快；④支气管黏膜肿胀，管腔变窄，使气道阻力增加，患者感到呼吸费力。
2．端坐呼吸指患者在安静情况下也感到呼吸困难，平卧位时尤为明显，故需被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。
其机制是：端坐位时，①下肢血液回流减少，减轻肺淤血和肺水肿；
②膈肌下移，使胸腔容积变大，肺容积扩张；③下肢水肿也吸收入血减少，使血容量降低，减轻肺淤血。