HELLP的临床表现
• 变化多端 • 常见的症状：
• 右上腹部疼痛、上腹疼痛、恶心及呕吐 • 85%有高血压
• 诊断的时间
• 2/3在产前，1/3在产后 • 孕中期到产后数日
HELLP的鉴别诊断
• 胆绞痛、胆囊炎 • 肝炎 • 胃肠返流 • 胃肠炎 • 胰腺炎 • 输尿管结石或肾盂肾炎 • 原发性血小板减少性紫癜（ITP）或血栓性血小板减少 性紫癜（TTP）
DIC
• 凝血系统的激活和血块的溶解同时开始 • 凝血因子被耗竭，导致出血 • 凝血块可导致缺血 • 溶血可导致明显的贫血 • 很难发现病因
DIC的诊断
• 从穿刺部位或静脉输液部位渗血，容易出 现擦伤和瘀斑 • 实验室检查： ↑ APTT和PT-INR ↑纤维蛋白分解产物和D-二聚体 ↓纤维蛋白原 ↓血小板计数和H/H
HELLP的实验室检查
• 溶血
• 外周血涂片异常 • 总胆红素>1.2mg/dl • 乳酸脱氢酶（LDH）>600IU/L
• 肝酶升高
• AST（SGOT）>70IU/L
• 血小板计数
• <10万/ul • 用于分类严重程度
HELLP的处理
• 同于重度先兆子痫 • 维持产妇的稳定 • 评估胎儿是否受损 • 决定分娩的最佳时间和途径 • 使用连续电子胎心监护（CEFM），维 持血压和液体稳定 • 有症状或临产的产妇均应给硫酸镁
严重先兆子痫的诊断标准
头痛
视力紊乱 肺水肿 肝功能异常 右上腹或上腹部疼痛 少尿 肌酐上升 24小时尿蛋白5g以上 收缩压>160～180mmHg，舒张压 >110mmHg 血栓性血小板减少或溶血
先兆子痫的危险因素
• 初产妇 • 孕妇年龄大于40 • 双胎 • 家族先兆子痫或子 痫 • 慢性高血压 • 慢性肾脏疾病 • 抗磷脂抗体综合征 • 糖尿病 • 血管紧张素基因 T235
• 缺陷
• 抗凝血酶 • 蛋白C • 蛋白S
• 年龄>35 • 体重>80kg • 多产 • 家族VTE病史
• 基因变异：
• 因子V Leiden • 凝血酶原
• 狼疮抗凝物
DVT的临床表现
• 75%是在产前：51%出现在15周前 • 腿肿或不适 • 腓肠肌周长相差>2cm • 浅表静脉炎的征象 • Homan征可能会阳性
• 传播的危险因素
• • • • 病毒负荷较高（>1000/ml） CD4细胞计数较低 胎膜破裂时间较长 早产或低体重儿
• 可通过哺乳传播
孕期的HIV抗病毒治疗
• 目前的建议（2000年8月） • ZDV 100mg 5×/d，14～34周开始 • 临产后，ZDV 2mg/kg IV（1小时内）， 然后1mg/kg/hr滴注 • 产后：新生儿给予ZDV 2mg/kg po ×4/d
HELLP新疗法
• 血小板<10万时，给予地塞米松10mg iv q12h • 如果有活动性出血或血小板<2万，给予血 小板 • 血浆去除法：成功率有限，不常规推荐使 用
AFLP的诊断
• SGOT（AST）升高，但是小于500IU/L • 胆红素升高，但是小于5mg/dl • PT及PTT延长，纤维蛋白原降低 • 肝脏活检确诊
• • • • 持续抽搐发作或其它急症 胎儿窘迫 宫颈条件不成熟 较早的早产
• 麻醉
• 硬膜外或全麻
产后处理
• 通常在产后迅速改善 • 产后24小时内发生子痫的几率最大 • 继续使用硫酸镁24小时 • 继续监测血浆MgSO4浓度、血压和尿量 • 注意是否有液体过多
子痫
• 先兆子痫患者出现了抽搐发作 • 原因不确定 • 脑水肿，缺血是可能的原因 • 血压通常明显升高，但是20%的患者可能 正常（舒张压<90mmHg） • 可在分娩前、产时或产后发生
• 首先应纠正凝血功能的异常
• 终止妊娠是治疗中重要的一部分
妊娠急性脂肪肝
• 每7,000～16,000妊娠发生一次 • 在孕晚期出现：
• 呕吐（76%），腹痛（43％） • 厌食（21％），黄疸（16%）
• 可能会进展为肝功能衰竭，包括腹水和肾功能衰竭 • 鉴别诊断包括HELLP、急性肝炎或毒素导致的肝损伤
高概率
中等概率
低概率
正常
抗凝治疗 有栓子存在
开始使用肝素 无栓子存在
不处理
肺动脉造影
VTE的治疗
• 抗凝治疗
• 缺少资料：根据非妊娠患者的修改
• 肝素
• 最安全的药物：不会通过胎盘 • 低分子肝素的作用在研究中
• 华法令
• 会通过胎盘 • 在孕早期会对胎儿造成损害
VTE的预防
• 低危患者：在早孕期开始
PE的诊断
• 胸片
• 30%正常 • 可有肺不张或膈肌抬高
• 心电图
• 窦性心动过速 • 经典的EKG“S1,Q3,T3”表现
• 通气灌注（V/Q）扫描
• 如果高度怀疑，给予治疗 • 如果概率较低，不似为PE
• 如果V/Q可疑，评估DVT
肺栓塞的诊断试验
症状或危险因素提示PE 开始PE的诊断试验（ABC、CXR、ECG） V/Q扫描
• 阿斯匹林75mg qd, OR • 整分子肝素5000 U SQ, q12h
• 高危患者：在早孕期或既往发生VTE时期前4-6周
• 整分子肝素7500-10,000 U SQ,q12h • 低分子肝素（LMWH） 40mg/d （根据体重 调整）
急性VTE的治疗
• 立即开始整分子肝素的治疗
• • • • 5000 U IV 负荷量 1300 U/hr 滴注 维持APTT为正常的2.5倍 用药5-10天
子宫胎盘循环
胎儿生长受限 早剥 胎儿受损 胎儿死亡
造血系统
HELLP综合征 DIC
重度先兆子痫的处理
• 收入院，卧床休息，严密监测。 • 治疗目标： • 预防子痫发作 • 降低血压，预防脑出血 • 尽快分娩，权衡产妇的情况和胎儿的成 熟状况
产妇的评估
• 基本生命体征，神经系统检查，每15-60 分钟深腱反射（DTR） ，直至稳定。 • Foley尿管：每小时监测尿量及尿蛋白 • 外监护：无应力试验（NST） • 实验室检查：血细胞计数，BUN，Cr， AST，ALT，LDH，电解质及尿酸。 • 药物：MgSO4 IV;舒张压>110mmHg用降压 药。
静脉血栓栓塞
• 包括静脉血栓栓塞（DVT）和肺栓塞（PE） • 发生率：1/1000 ～2000次妊娠 • 在发展国家是导致产妇死亡的一个重要原 因 • 再次妊娠复发率为5 ～15％ • 慢性静脉闭塞不全是常见的后遗症
VTE的危险因素
• Virchow’s三联征
• 高凝状态 • 静脉淤血 • 血管损伤
妊娠期并发症及合并症
目标
• 描述妊娠特发的并发症 • 描述在孕期合并的严重内科疾病 • 制订这些情况的诊治方案
妊娠并发症及合并症
• 妊娠期所特有情况 • 严重的先兆子痫 • 子痫 • HELLP综合征 • 妊娠急性脂肪肝

妊娠期并发的情况 深静脉血栓DVT 肺栓塞 弥散性血管内凝血 DIC HIV感染
妊娠高血压疾病
所有妊娠的6-8%
妊高征
慢性高血压 （较20周前血压升高）
PIH （无蛋白尿）
先兆子痫 （ 蛋 白 尿 +/-， 水 肿 ）
重度先兆子痫
子痫
HELLP综 合 征
先兆子痫
• 典型的三联征
• 高血压（>140/90） • 蛋白尿（>+或300mg/24h） • 全身水肿（可靠性小）
• 高血压和蛋白尿两次检查相隔6小时 • 体重迅速增加是支持证据
硫酸镁
• 首选的抗惊厥剂 • 降低神经肌肉的传导，降低中枢神经系统 的兴奋性 • 对血压无明显的影响 • 先给予4-6g的负荷量，再每小时1-3g静滴。
硫酸镁浓度
mg/dl
正常 治疗浓度 膝腱反射消失 1.3～2.6 4 ～8 8 ～10
嗜睡
呼吸窘迫
10 ～12
12 ～17
麻痹
心跳骤停
15 ～17
• 然后用整分子肝素10,000 U SQ， q12h • 如果是产后
• 在第一天开始华法令治疗 • 如果国际标准比（INR）在2.0～3.0，停用整分子肝素
抗凝治疗时的分娩
• 发生出血的危险低 • 在临产后可考虑减少或停止使用整分子肝 素 • 预防性使用肝素时脊髓或硬膜外麻醉是安 全的 • 如果是肝素是静脉给药或大剂量皮下给药 时，要避免使用局部阻滞麻醉
产妇情况是否恶化？ 是否有严重的IUGR？ 产程中是否有胎儿受损？ 孕周是否大于34周？ 是 24小时 内分娩
28～32周 •糖皮质激素
33～34周 羊水穿刺术 未成熟羊水 •糖皮质激素 成熟羊水 分娩
•降压药
•每天监测母婴情况直 至33-34周
•48小时后分娩
重度先兆子痫的产科处理Ⅱ
• 首选阴道分娩 • 以下情况考虑剖宫产
子痫发作的处理
• 避免使用多种抗抽搐药物 • 保护呼吸道减少误吸的危险 • 防止产妇发生损伤 • 给予硫酸镁控制抽搐 • 稳定后，准备分娩
HELLP综合征
• 重度先兆子痫的不典型表现 • HELLP代表 • Heomolysis：溶血 • Elevated Liver enzymes：肝酶升高 • Low Platelets：血小板降低
DVT的诊断
阻抗体积描记法 超声
开始抗 凝治疗
符合DVT 的诊断标准
不能确诊
重复超声或阻抗体积描记或遮挡 腹部的静脉造影
开始抗 凝治疗
符合DVT 的诊断标准
不能确诊
考虑抗 凝治疗
肺栓塞（PE）