心血管疾病与脑卒中
华中科技大学同济医学院附属 同济医院 心内科 陆再英
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心血管疾病与脑卒中在病因、发 病机制、诊断、治疗预防等各个方面 均密不可分。要攻克脑卒中这一高发 病、高致死、高致残率威胁人类健康 的杀手，心血管科和神经科的医生应 携手共进，共同努力！
出血性卒中
高血压病是出血性率中第一位的病 因无可非议。
0.76 (0.65-0.90)
0.50 (0.33-0.74)
0.82 (0.55-1.24)
0.72 (0.62-0.83)
•治疗：雅施达4mg +/-纳催离2.5mg
0.5
1.0
2.0
危险比
MERIT-HF, AHA nov 98 Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041.21
120
平均血压差
治疗组*
100
9.0/4.0 mm Hg
安慰剂组
80
60 BR1 3
•治疗：雅施达4mg +/-纳催离2.5mg
6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 随访时间（月)
Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041.
MERIT-HF, AHA nov 98
卵圆孔未闭所致缺血性卒中并不多见， 但应警惕。相对年青患者，无高血压、动脉 粥样硬化等临床证据，而在上述情况下发病 应考虑本症可能。
确诊方法：①超声心动图
②TCD
发泡试验
治疗——经导管封堵可避免复发
卒中的预防
控制好血压——无论是预防出血性或缺 血性卒中都是第一位的。美国《2010 AHA/ASA 缺血性卒中预防指南》中，高血压也列为预防 措施的榜首。
无论是出血性或缺血性不同类型的卒中， 最主要的病因和病理生理基础是： ①高血压； ②动脉粥样硬化
所以卒中的一级预防是心血管科医生治疗 高血压和动脉粥样硬化的主要目标之一
而卒中的二级预防神经科医生责无旁贷
与心血管科更直接相关的缺血性卒中 ——心源性卒中
1. 房颤
2. 急性心肌梗死后左室附壁血栓
中国本土一项类似研究，治疗组与对照 组血压差值为14/6 mmHg，效果明显
降压药物的选择应用
降压是硬道理，血压降不下来再好再贵 的药物都难以获益。
但不同的降压药在降压基础上的其他作 用存在差别，也对预后产生影响。目前也有 很多研究如ACEI和ARB比较对血管内皮的 保护功能，前者优于后者，同类药物之间也 有差别。
3. 心肌病 LVEF≤35%
4. 自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者
5. 卵圆孔未闭
房颤
从心血管角度看房颤是一常见的心律 失常，对患者的威胁不是心律失常而是心 房（心耳）内血栓脱落→左心室→脑动脉 ——脑梗死。瓣膜病房颤所占比例较小且 日趋减少；非瓣膜病房颤随年龄增大而发 病增多，是缺血性卒中最主要原因，必须 高度重视。
6105例患者随机试验
3051人进入治疗组
3054人进入安慰剂组
3049人资料完备
Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041.
MERIT-HF, AHA nov 98
3053人资料完备
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progress 血压差别(所有参加者血压的差别)
血压 (mmHg) 160
140
20
progress 中风严重程度和亚型 (所有参加者)
脑卒中 治疗组* 安慰剂组
致死/致残 其它脑卒中
93 149 179 238
脑梗塞 脑出血
246 319
37
74
不明类型脑卒中 42
51
总计
307 420
有利于 治疗组
有利于 安慰组
危险比 (95%CI)
0.62 (0.48-0.80)
0.74 (0.61-0.90)
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培哚普利24小时降压疗效好
卵圆孔未闭
正常成人
成人约20%卵圆孔未闭，但左房侧 仍有卵圆孔瓣覆盖，因左房压总是高于 右房压，卵圆孔经常处于关闭状态，不 出现任何症状及体征。
偶然情况下
静脉内①血栓→右房→②经卵圆孔→左 房→左室→脑动脉→卒中
①长久静坐，如长途乘车、乘飞机等， 静脉内常可形成血栓。
②拚气、咳嗽、大便等动作，使右房压 力升高超过左房，卵圆孔瓣被推开
可进行卒中分型情况下， 依据分型给予个性化治疗
2011 中国CISS分型
缺血性卒中
大动脉粥样 硬化(LAA)
心源性 (CS)
穿支动脉 其他原因 原因不明
病变(PAD) (OE)
(UE)
主动脉弓
颅内/外动脉
载体动脉（狭窄或 血栓）堵塞穿支
动脉-动脉 低灌注/栓子清 混合机制
栓塞
除减少
Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5 doi: 10.3389/fneur.2011.00006
“无论是缺血性卒中或TIA，推荐在发病 24小时后开始降压，……”
无论有无高血压病史，均应个体化考虑 降压的目标水平和降压幅度。
值得注意的是中国和美国一样正常血压 的水平为＜120/80 mmHg；对于有卒中史的患 者不应＞140/90 mmHg。临床研究荟萃分析表 明血压平均下降10/5 mmHg即可明显减少卒中 复发。
各种降压药物的比较
JNC 7 强制性适应证
强制性适应证 利尿剂 β受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂
心力衰竭
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心肌梗死后
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冠心病高危因素
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糖尿病
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慢性肾病
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预防中风复发
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JAMA. 2003; 289: 2560-2572
MERIT-HF, AHA nov 98
其他的病因中值得关注的是在治疗 缺血性心、脑血管疾病时抗凝、抗栓治 疗中医源性出血性卒中。
缺血中卒中
病因多而复杂亚组分型的方法很多 2011年由中国专家为主提出的
Chinese Ischnic Stroke Subclassification (CISS) 《中国缺血性卒中的亚组分类法》用英 文发表于国外神经病学前沿杂志，被认为是 最科学的分类法，可帮助医生采取正确的诊 治措施。
Progress Study
是最重要的一项对卒中二级预防的临 床研究，研究对象6000余人，随机双盲， 随访时间5年，观察ACEI——培哚普利（雅 施达+/-纳催离）的预防效果，治疗组与对 照组最终的平均血压下降差别为9.0/4.0 mmHg。
progress
试验方案
7121例患者登记
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ484人不合格 532人退出